Criança e Saúde

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sexta-feira, 30 de dezembro de 2011

Torcicolo em Crianças

Como encontrar a causa?



O que é torcicolo?



É caracterizado pela inclinação do pescoço para um lado, fixo, com rotação da cabeça para o lado oposto.

Possíveis causas:

- Muscular congênito
- Postural
- Esquelético
- Neurológico
- Infeccioso
- Ocular
- Traumático

  A avaliação de uma criança com torcicolo é um trabalho difícil, pois o pescoço é pequeno, curto, "gordinho" e possui músculos muito delicados.

  Em recém-nascidos ou em crianças de baixa idade devemos pensar em torcicolo muscular congênito e fazer diagnóstico diferencial com torcicolo postural. Em ambos, as crianças permanecem a maior parte do tempo com o pescoço inclinado para um dos lados, e ao serem estimuladas apresentam dificuldade em mover a cabeça para o lado oposto. Um bom exame físico ortopédico é capaz de fazer bem essa distinção.

  O tipo muscular congênito apresenta nódulo palpável na musculatura do lado para o qual o pescoço está inclinado e dificuldade na mobilização passiva durante o exame. Geralmente a suspeita é confirmada com exames de imagem. Quanto mais cedo fizermos o diagnóstico e iniciarmos o tratamento melhores serão os resultados.



 Já o postural, não apresenta nódulo fibroso na musculatura do pescoço e a mobilização passiva do pescoço não é restrita. Geralmente ocorre em crianças de primeira gestação, onde o útero é menor e com pouca capacidade de acomodar a criança no seu interior, ou em gravidez de gêmeos - pelo mesmo motivo: as crianças ficam apertadas no útero sendo fator de risco para torcicolo postural.

  Existem várias formas de tratamento, dependendo da idade da criança, podendo ser inicialmente com fisioterapia (visando alongamento da musculatura encurtada e mudanças na posição no berço - várias vezes ao dia - de forma que a criança para olhar para os pais possa mobilizar o pescoço para ambos os lados), associada ou não a órteses e, em alguns casos, refratários ao tratamento conservador, a cirurgia é o tratamento com ótimos resultados.  

  O postural tem melhor prognóstico do que o congênito, que se não identificado e tratado precocemente pode deixar sequelas como assimetria de face e crânio.


Torcicolo Esquelético:

  Também é percebido pelos pais logo no inicio da vida. O problema está localizado nas vértebras. São malformações congênitas em que as vértebras nascem unidas, conhecida como fusão óssea, ou nascem deformadas (só com metade da vértebra, chamada de hemivértebra). O que chama a atenção, além da inclinação do pescoço e limitação no movimento, há implantação baixa do cabelo e um pescoço curto. O Diagnóstico só pode ser estabelecido com exame de imagem e o prognóstico e tratamento dependerão do tipo de malformação.

Torcicolo Infeccioso:

  Pode ocorrer em qualquer idade. Trata-se de infecção do disco intervertebral, conhecido como discite. Não é comum, mas deve ser pensado. Geralmente há história de infecção em outro local, podendo ou não estar em uso de antibiótico. Por via sanguínea a bactéria chega à coluna. Clinicamente há dor e limitação na mobilidade do pescoço. Não há febre e o estado geral é normal. Exames de imagem e laboratório são fundamentais para o diagnóstico. O tratamento na maioria das vezes é com antibiótico específico, sendo a cirurgia reservada para falha no tratamento conservador ou quando há dano neurológico.

Torcicolo Neurológico:

  O problema esta localizado na medula espinhal ou no sistema nervoso central. Ocorre após a idade da marcha e caracteriza-se por ser torcicolo extremamente doloroso durante as tentativas de manipulação. A criança apresenta um pescoço rígido e doloroso. É de instalação lenta e progressiva. Pode estar associado a fraqueza muscular nos membros superiores ou inferiores. Uma vez suspeitado, exame de imagem do sistema nervoso é fundamental para conclusão diagnóstica e o tratamento envolve o neurocirurgião.

Torcicolo Traumático:

  Pode ocorrer mesmo com traumas no pescoço de menor intensidade, tendo como fatores de risco crianças com síndromes de frouxidão ligamentar generalizada como a Síndrome de Down. Outro fator de risco são infecções de orofaringe ou pós operatório de cirurgias nesta região (amígdalas e adenoide), onde o processo inflamatório gerado favorece ao relaxamento ligamentar localizado, e com isso pequenos traumas locais podem provocar o que chamamos de luxação rotatória fixa atlantoaxial. O torcicolo é de instalação aguda, fixo e doloroso a manipulação. Deve ser suspeitado e diagnosticado adequadamente sendo realizado o tratamento o mais precoce possível.

Torcicolo Ocular:

  É de exclusão. Só deve ser pensado nos casos de torcicolo sem causa aparente, com exames físico e de imagem normais e que não melhoram com o tratamento conservador. O problema está localizado nos músculos que mobilizam o olho. Há uma fraqueza na musculatura que eleva o olho. A criança para olhar para frente necessita inclinar o pescoço para "elevar o olho", assim gerando o torcicolo. Geralmente é intermitente e se manifesta nos momentos em que a criança tem que se concentrar em um objeto fixo. É fundamental avaliação oftalmológica com exame físico e frequentemente um teste terapêutico com tampão ocular. O tratamento é definido pelo oftalmologista pediátrico.  



 Torcicolo em crianças tem diversas causas e uma boa história clínica associada a um exame físico criterioso e exames complementares adequados, farão o diagnóstico para que o melhor tratamento seja instituído.

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  Não fique com dúvida. Torcicolo em criança não é igual ao torcicolo do adulto.


Desejo que todos tenham um Feliz Ano Novo!

Um abraço a todos, 
Dr. Maurício Rangel

sexta-feira, 23 de dezembro de 2011

Jovens com limitação física podem praticar esporte?






   A pratica esportiva é muito importante independente do tipo de limitação física. Cadeirantes, amputados, portadores de paralisia cerebral, mielomeningocele, nanismo, portadores de síndrome de down, deficientes visuais, todos são aptos para prática de esportes organizados.

Alguns benefícios que o esporte traz: - Resgaste da auto-estima
- Melhora do condicionamento físico e da saúde como um todo
- Socialização e inclusão com sua comunidade

  São vários os esportes que podem e devem ser praticados. Com alguns ajustes nas regras, uma pessoa com limitação física pode praticá-los nas mesmas condições. Como por exemplo, a permissão de cadeira de rodas para a pratica de basquete.

Jogos Paraolímpicos: Onde tudo começou




  Em 1960 houve a primeira Olimpíada para paraplégicos (Paraolimpíada), nos Jogos Olímpicos de Roma. Desde então, as paraolimpíadas vem sendo realizadas de 4 em 4 anos no mesmo local da Olimpíadas. O movimento paraolímpico cresceu muito no mundo todo, inclusive no Brasil, o que deu muita motivação para os jovens que possuíam algum tipo de deficiência física um dia se tornarem atletas paraolímpicos e defenderem seu país em competições oficiais.

  As modalidades esportivas paraolímpicas são variadas : atletismo, basquete, futebol, tênis de mesa para cadeirantes , natação, remo, vôlei sentado, entre outros. São muitas as opções. Motivação, treinamento e oportunidade são tudo que nossos jovens deficientes precisam.


  Hoje em dia, com as inovações tecnológicas nas próteses para amputados e cadeira de rodas especiais, permitem que estes jovens participem dos esportes.

  O País precisa melhorar muito em permitir o acesso a essa tecnologia aos nossos jovens, ainda não é uma realidade universal para os brasileiros e infelizmente esta longe disso!

  Antes de iniciar a prática esportiva organizada é necessário avaliação médica, levando-se em consideração a deficiência em questão e os fatores de risco para cada grupo.

  Para começar a modalidade esportiva escolhida é necessário um condicionamento físico mínimo, capaz de prevenir lesões e adequar o corpo ao esporte.

Recursos humanos e estrutura física:



  Professores de educação física qualificados são fundamentais nesse ponto e academias preparadas para receber essa clientela, também. Um aluno portador de necessidades especiais não pode ser recebido numa academia com apreensão por parte do professor de educação física e nem ser discriminado por parte dos outros alunos.

  A inclusão de todos no mesmo ambiente é fundamental. Esse é um ponto que precisa ser mais explorado. Percebo que as academias ainda não realizaram ajustes no espaço físico que permitam acessibilidade, por exemplo, para cadeirantes. Poucas, ou nenhuma, tem rampas de acesso, espaço adequado entre os aparelhos para circulação de pessoas, barras nas paredes (que auxiliem o jovem deficiente no equilíbrio para a realização do exercício).

  Afinal de contas, porque um jovem cadeirante não pode fazer fortalecimento de membros superiores numa academia convencional? Inclusão Social é exatamente isso.

  A convivencia de jovens com deficiência física com aqueles que não a possuem, na academia, unidos pelo gosto ao esporte seria uma ótima oportunidade de inclusão social e diminuição do preconceito.

  A intensidade do treinamento deve ser sempre monitorada e individualizada, porque a deficiência determina um menor limiar entre o eficaz e o excesso de treino. Em linhas gerais os treinos devem ser de menor intensidade e sempre intercalados com um ou dois dias de descanso. Treinos de força, flexibilidade e exercícios aeróbicos devem ser ministrados por profissional capacitado.

Prevenção   Alguns cuidados devem ser tomados :

- Cadeirantes, que são propensos a úlceras na região pélvica e sacro, devido ao posicionamento sentado por muito tempo para o esporte, realizando hiperpressão na pele e maceração pela sudorese, devem ter acolchoamento adequado da cadeira e uso de roupas que absorvam o suor diminuindo esses problemas.

- Portadores de Síndrome de Down devem antes de iniciar pratica regular de esportes ter uma completa avaliação cardiológica, pois têm risco de patologias congênitas que limitem o esforço, além de precisarem avaliar coluna cervical devido ao risco de instabilidade atlanto-axial que impedem a pratica de esportes de contato físico (risco de lesão medular com trauma de baixa intensidade).

- Aqueles portadores de paralisia cerebral apresentam risco para crises convulsivas induzidas por esforço físico. Avaliação neurológica prévia é fundamental para a prática segura. Sabemos que o esforço físico induz a baixa de glicose do sangue, aumento da temperatura corporal que são fatores de risco conhecidos para crises convulsivas.




Futuro:
- Todos os profissionais de saúde envolvidos na reabilitação, como Médicos, Fisioterapeutas, Professores de Educação Física, entre outros, devem incluir no tratamento a prática de atividade física regular para portadores de necessidades especiais;

- Melhoria na Acessibilidade de nossas academias;

- Desenvolvimento de centros de treinamento que incluam todos os praticantes de esporte no mesmo ambiente, sem discriminação física;

- Avanços tecnológicos nas próteses para amputados, cadeiras de rodas especiais para o esporte com acesso universal da população ;

- Investimento na formação de profissionais que ministrem o treinamento para os atletas especiais;

  O esporte pode e deve ser usado como um instrumento de saúde, bem como de inclusão social, motivação, e até fonte de renda para aqueles que se destacam na modalidade escolhida e se tornam atletas competitivos paraolímpicos.

Um forte abraço a todos.
Dr.Maurício Rangel

sexta-feira, 16 de dezembro de 2011

Crianças Especiais - O Tratamento deve ter como objetivo ficar em pé e caminhar?



  São muitas as causas que tornam uma criança portadora de necessidades especiais:

- Paralisia cerebral
- Mielomeningocele
- Síndrome de Down
- Autismo
- Artrogripose
- Síndromes genéticas
- Doenças metabólicas
- Distrofias musculares
(entre outras)

  Em alguns casos, apesar de todas as pesquisas diagnósticas, a causa permanece desconhecida. Mas, independente da causa, uma característica comum das nossas queridas crianças especiais é o atraso no desenvolvimento motor e o acometimento musculoesquelético. Algumas, além do comprometimento motor, têm o envolvimento intelectual, mas independente disso, os objetivos do tratamento  não são modificados.

  Quando um ortopedista pediátrico avalia uma criança especial é fundamental que estabeleça com a família um prognóstico do desempenho motor da criança, pois frequentemente isso é um motivo de preocupação dos pais.

Meu filho terá independência para locomoção? 



  Dados como o diagnóstico primário, as patologias associadas e, principalmente, o grau de comprometimento corporal nos permitem dizer qual será a expectativa motora da criança, e com isso traçar um plano de tratamento que priorize as reais necessidades de cada criança.

Como classificar a capacidade motora de cada criança?

  Hoje em dia existe o que chamamos de classificação motora funcional que estabelece o tipo de locomoção da criança levando em consideração o local onde estiver - ou seja, como se desloca no domicílio (5m); como se desloca na escola (50m); como se desloca na comunidade (500m).
Obs. Essa classificação é usada para comunicação entre os profissionais envolvidos no tratamento.

Quais os tipos de marcha existentes?

- As crianças que têm expectativa de caminharem livremente fora do ambiente domiciliar, com ou sem auxilio de aparelhos (conhecidos como órteses, muletas ou andador), são as que têm marcha comunitária.

- As crianças que conseguem caminhar pequenas distâncias em casa, sempre com algum tipo de auxilio - seja de um familiar, apoiando em mobília ou parede - são as que têm marcha domiciliar, conseguindo fazer as transferências da cadeira para outros cômodos, e sendo cadeirantes para maiores distâncias.

- As crianças que só conseguem ficar em pé nas sessões de fisioterapia, com auxilio da profissional, e trocam passos só durante o treinamento fisioterápico exclusivamente, são conhecidas como tendo marcha funcional.

- As crianças que não conseguem qualquer tipo de marcha são as cadeirantes, não andadoras. Geralmente são crianças com envolvimento corporal total e tem pouco controle para sustentar a cabeça.

Qual o objetivo do tratamento ortopédico? 

  A abordagem ortopédica é independente do tipo de marcha previsto.



  O Principal é permitir que as articulações permaneçam bem alinhadas para possibilitar a criança seu desempenho motor dentro da expectativa do seu quadro neurológico. Portanto, articulações que perdem sua amplitude de movimento e deformam impedindo que a criança adote a postura ereta, devem ser corrigidas. Então quadris que não esticam, joelhos que ficam rígidos em flexão e pés que ficam rígidos para baixo (postura chamada equino) ou rígidos para cima (postura chamada de talismo), precisam de tratamento sem o qual será impossível permitir a postura ereta e o treino para deslocamento motor.

  Corrigir deformidades estigmatizantes, não só para a criança como também para sua família. Afinal, independente do quadro motor, por que deixar pés deformados e condena-los a não usarem calçados adequados como todas as outras crianças? Por que deixar que punhos e mãos fiquem deformados grosseiramente, dificultando inclusive o vestuário da criança, uma vez que vestir camisa se torna difícil, além de dificultar a higiene nas pregas da pele. A coluna vertebral também precisa ser tratada e correções de deformidades (escolioses) são fundamentais para manter o equilíbrio do tronco sentado e permitir o bom desenvolvimento respiratório.

  Os quadris são articulações nobres, muito importantes, pois são submetidos a desequilíbrio dos músculos com tendência ao deslocamento e o tratamento preventivo e reconstrutivo é fundamental em manter a pelve nivelada, permitindo a postura ereta. Além de impedir quadros dolorosos, se não tratados, que prejudicam muito a qualidade de vida das nossas crianças. Além disso, contraturas nos quadris dificultam a abertura de pernas para as trocas de fralda e higiene perineal, dificultando muito a vida da criança e dos seus cuidadores.

Porque investir no posicionamento em pé?

São muitos os benefícios:

Melhora na qualidade óssea, impedindo a osteoporose por desuso e diminuindo os riscos de fraturas por trauma de baixa intensidade.

Permitir troca de passos e treino de marcha sempre com fisioterapeuta capacitado

Melhora na capacidade cardiovascular e respiratória.

Melhora no equilíbrio do tronco.

Melhora na autoestima da criança que consegue se comparar com todas as outras quando consegue ficar em pé.


O ORTOPEDISTA E O FISIOTERAPEUTA

Qual o papel de um, e onde entra o outro? A importância da parceria.

  No início da vida o tratamento fisioterápico é fundamental, permitindo que a criança alcance os marcos do desenvolvimento. Porém, em determinado momento da vida, mesmo com toda fisioterapia regular prescrita, as crianças param de adquirir ganhos motores. Essa é a história natural habitual. Coincide com o surgimento de deformidades articulares fixas que não são vencidas só com a fisioterapia. É nesse momento que as cirurgias ortopédicas têm seu papel fundamental no tratamento. As correções cirúrgicas em múltiplos níveis permitem a criança ter suas contraturas corrigidas e com isso retomar seus ganhos motores. A cirurgia muda a história natural do desempenho motor para melhor. A criança ganha aptidões.

  Cabe ao fisioterapeuta identificar seu limite, reconhecendo até onde vai o seu papel e ser parceiro do cirurgião ortopedista no trabalho multidisciplinar nas indicações, entendendo os benefícios que a cirurgia proporcionará a criança, sabendo que no pós operatório a fisioterapia será retomada com muito mais facilidade.

  O tratamento é longo, os cuidados são constantes e os bons resultados só ocorrem com a combinação de fisioterapia e cirurgia ortopédica nos momentos adequados.

  Invistam em seus filhos, mesmo aqueles cuja expectativa é serem cadeirantes para longas distâncias. Ficar em pé e trocar passos, mesmo em pequenas distâncias, faz diferença e facilita a vida da criança. Tratem, permitam-os crescerem sem deformidades, mantendo suas articulações protegidas, sem dor e bem posicionadas.

  Não se contentem com profissionais que contra-indicam qualquer tratamento só pelo fato de serem crianças cadeirantes. Não percam a esperança. Podemos oferecer MUITO para melhoria da qualidade de vida dos nossos pacientes ESPECIAIS.




  Esta é Ana Carolina, minha paciente que com muito esforço, dedicação e motivação hoje consegue dar seus primeiros passos com auxílio de um andador. O resultado é muito gratificante, não só para a família, como para todos os profissionais envolvidos no tratamento. 


Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel

sexta-feira, 9 de dezembro de 2011

Crianças Especiais - Cuidados Ortopédicos na Paralisia Cerebral




   O diagnóstico de paralisia cerebral é muito preocupante para a família. Ao contrário do que muitos pensam, não há completa ausência das funções cerebrais, o cérebro não está paralisado - a nomenclatura que é inadequada.

  Trata-se de uma lesão no cérebro imaturo. Geralmente em crianças prematuras, com baixo peso e que ao nascerem (por imaturidade pulmonar) não conseguem oxigenar adequadamente o sistema nervoso central. Frequentemente necessitam de internação prolongada em UTI neonatal.

  Na maioria das vezes, as áreas envolvidas são predominantemente motoras, não havendo prejuízo na inteligência. É lógico que existem também aquelas com lesões graves no cérebro que repercute não só no controle dos movimentos, como também nas funções intelectuais. Existem exceções a regra, e nem toda criança prematura ou de baixo peso apresenta comprometimento motor durante o desenvolvimento.

  A lesão cerebral é estática (não piora), porém o envolvimento articular tende a piorar se não tratado devido à desproporção no crescimento entre ossos normais e músculos espásticos (situação em que os músculos ficam em constante contração, sem relaxamento adequado, tornando-se mais rígidos), crescendo mais lentamente e gerando deformidades articulares.

  O que chama atenção inicial é o atraso no desenvolvimento motor (demora a rolar, não sustenta cabeça, por exemplo), além de ter rigidez nas articulações (músculos espásticos), o que pode ser observado na manipulação diária. Algumas apresentam dificuldade de alimentação, refluxo gástrico, alterações visuais e estrabismo. É neste momento que são encaminhadas para avaliação neurológica e o diagnóstico é estabelecido.

Meu filho é especial?

Será que vai andar?

 São muitas as expectativas dos pais. Neste momento é fundamental iniciar o tratamento multidisciplinar com fisioterapia (motora, respiratória, terapia ocupacional, fono) junto com a ortopedia pediátrica. Isso deveria ser a rotina, mas na prática o que vemos é que por uma série de dificuldades muitas famílias não conseguem ortopedista pediátrico capacitado para atendimento, acompanhamento, indicação de orteses adequadas, aplicação de Botox - quando indicado, e indicação cirúrgica no momento preciso.





COMEÇAM AS BARREIRAS

  A ausência do ortopedista capacitado sobrecarrega o trabalho do fisioterapeuta que, muitas vezes, tem que fazer seu trabalho brilhantemente e ainda indicar orteses. Além disso, quando precisam de opinião médica capacitada, acabam ouvindo de ortopedistas generalistas, que não estão preparados para esta patologia e não se dedicam ao tratamento exclusivo de crianças. Não sabem fazer exame físico adequado de crianças espásticas e com isso começa o conflito de opiniões: um fala uma coisa e o outro fala o oposto,deixando a família perdida e sem saber em quem confiar.

CUIDADOS ORTOPÉDICOS

  Desde o início é importante definir para a família o que é espasticidade e falar sobre o prognóstico do desempenho motor, classificar o grau de comprometimento motor.

O envolvimento é do corpo todo?

Só um lado do corpo é envolvido?

Embora o corpo todo seja envolvido, são os membros inferiores mais graves do que os superiores?

  Avaliar o estágio do desenvolvimento motor e acompanhar a cada consulta. Monitorar o posicionamento das articulações, em especial quadris, pés e coluna vertebral, com exame físico e de imagem.

  A cada consulta deve ser monitorado o grau de movimento das articulações, dando especial atenção aos quadris que, pelo desequilíbrio dos músculos tendem ao deslocamento. Suspeitamos inicialmente pela limitação nos movimentos, algumas vezes dificultando a abertura das pernas para troca de fraldas. Joelhos que não esticam completamente, e pés que ficam fixos para baixo (na ponta), também são motivos de tratamento.

  Naquelas que já iniciaram a marcha, as alterações serão analisadas, algumas vezes necessitando de exame conhecido como laboratório da marcha, onde através de gravação em imagem da criança caminhando podemos definir os problemas e oferecer o melhor tratamento.

  Promover proteção articular necessária com prescrição de orteses adequadas.
Indicar Botox para controle e relaxamento dos músculos mais envolvidos com protocolo de revisão semestral. Promover correção cirúrgica de deformidades em idades adequadas.

  Para o pleno desenvolvimento motor, as crianças espásticas deverão ser submetidas a cirurgias ortopédicas em idades apropriadas. As correções de deformidades em quadris, joelhos e pés, muitas vezes com cirurgias combinadas onde alongamentos tendinosos e cirurgias ósseas são feitas no mesmo momento, são capazes de mudar a historia natural, fazendo com que as crianças caminhem melhor e maiores distâncias, tendo maior independência.

CUIDADO COM “AS ARMADILHAS”

  O acompanhamento ortopédico é pontual. Deve iniciar logo que feito o diagnóstico e continuar regularmente a intervalos predeterminados. São os ortopedistas pediátricos que indicam as orteses adequadas, monitoram o posicionamento das articulações, indicam o momento para aplicação de Botox (para relaxamento dos músculos espásticos), assim prevenindo deformidades articulares e indicam os melhores momentos para a realização da cirurgia. O trabalho do fisioterapeuta é contínuo. A integração desses profissionais, "falando a mesma língua" é que leva ao bom tratamento.

  Exijam isso dos profissionais, não sejam os intermediadores de opiniões, façam com que um profissional converse diretamente com o outro, isso vai determinar o melhor tratamento.

  Não se contentem com os profissionais que definem a criança como cadeirante, sem prognóstico de marcha e que optam por não oferecer nenhum tratamento, sendo negligentes e permitindo que as deformidades piorem cada vez mais, fazendo com que a qualidade de vida da criança e da família seja afetada.

IMPORTANTE

  Sempre invistam em seus filhos, as maiores dificuldades serão superadas. É muito gratificante para as famílias verem seus filhos se desenvolvendo, mesmo com algum atraso. Cada ganho, por menor que seja, é importante.

  É recompensador poder ajudar e participar do trabalho para torná-los independentes para locomoção, comunicação e socialização. Melhorando a qualidade de vida dos nossos pequenos e dando-os independência.

  Portanto papais e mamães, não esqueçam: tenham total confiança em seus fisioterapeutas, eles são fundamentais. Mas tenham também ortopedista capacitado para o tratamento. Permitam que os profissionais se comuniquem, tirem suas dúvidas, percebam se as atitudes médicas estão sendo coerentes. No final a beneficiada será a criança que tanto queremos ajudar.





 Um forte abraço a todos,
Maurício Rangel