Como tratar as pernas arqueadas das crianças?

A maioria dos recém nascidos, apresentam arqueamento das pernas, sendo considerado normal e fisiológico.

Ao posicionarmos as pernas lado a lado, observamos que os tornozelos ficam encostados, enquanto  os joelhos ficam afastados.

Quando as crianças começam a fase de marcha, esse arqueamento fica mais acentuado em função da sustentação do peso corporal.

Nesse momento, há uma grande preocupação dos pais que procuram o atendimento médico para iniciarem o tratamento.

O diagnóstico:

O arqueamento das pernas, do inicio da marcha, tem a denominação médica de geno varo fisiológico.

Trata-se de uma fase do alinhamento dos membros inferiores, de prognóstico favorável, com recuperação espontânea e progressiva, sem necessidade de tratamento.

O mal alinhamento em varo é simetrico, geralmente associado a marcha com a frente dos pés para dentro, devido a torção interna tibial associada, em crianças com desenvolvimento motor normal, exigindo apenas acompanhamento ortopédico com consultas para monitorar a evolução.

Existem prazos de espera para que a correção ocorra e que devem ser sempre respeitados.

O motivo de preocupação:

Crianças que, durante o acompanhamento ortopédico, apresentam acentuação da deformidade, unilateral ou bilateral, ou que, já chegam na primeira consulta, fora das idades limites aceitáveis para a correção, devem ser investigadas para confirmação quanto ao geno varo patológico.

A doença de Blount:

É a principal causa de geno varo patológico.

Trata-se de uma patologia, de causa desconhecida, em que há uma inibição do crescimento da parte interna do joelho, no osso da perna (tíbia), e que se manifesta clinicamente com acentuação do arqueamento das pernas. 

Os fatores de risco:

A doença de Blount é mais comum em crianças com sobrepeso ou obesidade e que começaram a caminhar muito cedo.

Existem teorias que atribuem o surgimento da doença, a ação inibitória do sobrepeso, na região de crescimento da parte interna da tibia, em crianças qua começam a caminhar muito cedo - teoria mecânica para a doença.

Como fazer o diagnóstico?

A suspeita:



- Os familiares referem piora progressiva da deformidade dos joelhos, uni ou bilateral;

- O exame físico revela acentuado arqueamento das pernas com torção interna tibial associado;

- Existe frouxidão dos ligamentos do joelhos com as manobras provocativas



A confirmação:



É feita com as alterações vistas no exame de imagem radiológico dos membros inferiores com a criança em pé.


- Irregularidades na região de crescimento da parte interna da tibia (face medial do joelho);

- Formação de imagem semelhante a um "bico", nesta região;

- Alteração nos ângulos traçados na radiografia

As crianças que apresentam clinicamente piora do arqueamento das pernas, com exame físico e de imagem confirmando a patologia, devem ser tratadas precocemente pois, a história natural, se não tratada, é para piora progressiva.

Classificando a doença de Blount:

Levando-se em consideração a idade de início da doença, existem 2 tipos:


- Infantil - Quando a patologia surge até os 3 anos de idade;


- Adolescente - Quando a deformidade surge após 11 anos de idade.

O tratamento:

Geno varo fisiológico: 


Não precisa de tratamento pois, trata-se de mal alinhamento temporário dos membros inferiores, com correção espontânea, dentros do prazos pré-determinados.



É errado prescrever :


-  Aderogil (vitamina D),

-  Aparelhos corretivos de uso noturno (órteses),

-  Gessos sucessivos,

-  Palmilhas,

-  Botas ortopédicas,

-  Fisioterapia, 

-  Faixas elásticas anti-rotatórias para os membros inferiores.


Nada disso tem benefício pois, como já foi dito, geno varo fisiológico não é uma doença e portanto não deve ser tratado, só deve ser acompanhado.




A doença de Blount:



Só existe uma forma de tratar essa doença que é com cirurgia ortopédica.


Nemhum método de tratamento conservador é eficaz para o tratamento pois, como vimos, trata-se de uma doença da região de crescimento do osso e isso, só pode ser corrigido com cirurgia.

Se, uma criança com susposto diagnóstico de doença de Blount, apresentou melhora com qualquer outro método de tratamento, que não a cirurgia, é porque o diagnóstico inicial estava errado!  Tratava-se de geno varo fisiológico e a correção ocorreria mesmo sem tratamento.



Importante saber que a doença de Blount quando não tratada, leva a grandes deformidades no joelho com grande prejuízo para a marcha da criança.


Os resultados cirúrgicos são excelentes desde que realizados nas idades adequadas, evitando assim recidivas durante o crescimento da criança.


Vejam este resultado excelente da paciente operada por mim, na idade adequada. Observem o ótimo alinhamento obtido no pós operatório

A doenca de Blount exige diagnóstico preciso e tratamento precoce.

É muito importante saber fazer o diagnóstico correto e diferenciar do geno varo fisiológico pois, a evolução é bastante diferente.

Não fiquem com dúvidas, agendem uma avaliação para acompanhamento adequado.

Um abraço a todos

Dr. Maurício Rangel.

Crianças devem andar descalças ou calçadas?

Conheça tudo sobre o assunto:

Os riscos de andar descalço   Muitas crianças caminham e correm descalças em vários tipos de terrenos.   É saudável, para a criança, brincar e caminhar descalça porém, a não proteção da sola dos pés é um fator de risco para feridas na planta dos pés.   Um problema comum em crianças, são as feridas plantares causadas por pisarem sobre prego ou sobre pedaços de vidro (copos ou garrafas quebradas). Além disso, pequenos objetos esquecidos no chão, como agulhas, alfinetes, podem representar riscos para as crianças  As feridas perfurantes nos pés de crianças: Essas lesões podem ocorrer em qualquer terreno e, um dos locais possíveis seria na praia, onde os corpos estranhos ficam escondidos e cobertos pela da areia fofa. Na própria residência, podemos ter lesões, desde que, pequenos objetos perfurantes sejam esquecidos no chão.   A maioria das crianças, tem evolução favorável com os cuidados locais da ferida ( retirada do corpo estranho, lavagem da ferida e prevenção do tétano), por isso é fundamental ter a carteira de vacinação em dia.   Precisamos estar atentos para as possíveis complicações infecciosas.   - Infecção da pele e tecido abaixo da pele do pé e tornozelo, denominado de erisipela.   - Infecção de partes moles com formação de coleção purulenta, denominado de abscesso.   - Infecção do tecido esquelético, denominado de osteomielite (osso) ou artrite séptica ( articulação).   Como reconhecer a complicação infecciosa?   O quadro clinico da infecção é bem evidente:   - Dor ao redor da ferida;   - Inchaço no dorso do pé e tornozelo;   - Impossibilidade para caminhar;   - Sinais inflamatórios locais (vermelhidão, aumento de temperatura local);   - Febre   As complicações ortopédicas:   O prego é o mais comum objeto penetrante associado a osteomielite do pé.   Mesmo feridas pequenas e, a princípio, sem preocupação, podem ter evolução infecciosa.   Osteomielite do pé:   Para o diagnóstico teremos o quadro clínico citado acima, com dor a palpação do osso envolvido e exames laboratoriais compatíveis com quadro infeccioso.   O exame radiológico do pé, no início do quadro, pode ser normal.   Na suspeita de corpo estranho retido no pé, devemos investigar com exame de imagem sendo, a ultrassonografia bastante eficaz em identificar pedaços de vidro ou qualquer objeto que seja radiotransparente, não sendo portanto, visualizado na radiografia.   O tratamento:   Os quadros infeciosos, sem corpo estranho retido no pé exigem administração de antibiótico especifico.   A presença de corpo estranho retido no pé, necessita retirada cirúrgica.   A presença de coleção purulenta (abscesso), exige drenagem cirúrgica e antibiótico especifico.   A osteomielite, exige internação hospitalar, administração de antibiótico endovenoso, alguns casos drenagem cirúrgica com lavagem exaustiva do osso envolvido.   Conclusões:   Brincar e correr descalço é saudável para as crianças e deve ser estimulado.   Atenção deve ser dada aos terrenos onde seus filhos estão expostos.   Cuidado com parques públicos, praia, e mesmo na residência, em que o chão pode conter corpos estranhos com possibilidade de lesões plantares nas crianças.   Devemos reconhecer precocemente as complicações de lesões nos pés e procurar atendimento e tratamento adequado. Recomendamos, sempre que crianças forem caminhar fora do domicilio, que tenham seus pés protegidos com calçados confortáveis.   Um abraço a todos   Dr. Maurício Rangel.

Os joelhos na Síndrome de Down

Várias manifestações podem ocorrer nos joelhos de crianças com Síndrome de Down, sendo as principais:

- Geno valgo  (joelhos em" X " ou tesourinha);

- Instabilidade da  patela  (osso localizado na frente do joelho),  com ou sem deslocamento.

Essas alterações ocorrem devido a frouxidão ligamentar, hipotonia muscular, hipermobilidade e instabilidade articular, comuns na síndrome.

A Instabilidade Patelar:

Os problemas relacionados aos mais variados graus de instabilidade da patela são:

- Dor;

- Reduçao das distâncias caminhadas;

- Mancar constantemente;

- Perda da autonomia motora, as crianças mudam o comportamento passando a caminhar cada vez menos.

Precisamos estar atentos para avaliação e diagnóstico precoce das anormalidades da articulação femoro-patelar pois, sabemos que, patologias nesta articulação tem história natural para piora progressiva, se não tratadas.

O exame dos joelhos:

A avaliação ortopédica de rotina nas crianças com Síndrome de Down, deve incluir um detalhado exame dos joelhos, com ênfase em:

- Alinhamento angular (joelhos em valgo ou varo);

- O arco de movimento que deve ser completo, sem dor ou bloqueios e sem deformidades fixas;

- A patela deve localizar-se na frente do joelho, permanecendo estável durante todo o movimento articular;

- Se, durante o movimento do joelho, observamos que a patela, sai da sua posição normal e se desloca lateralmente, voltando espontâneamente para sua posição normal, estaremos diante da instabilidade;

- Se, ao tentarmos palpar a patela, percebemos que não esta localizada na frente do joelho e sim na face lateral da articulação, então estaremos diante da luxação patelar.

A classificação da instabilidade:

A patela pode ser estável e normal (grau 1)

Grau 2 - Instável, ou seja, durante o movimento do joelho o osso sai em direção lateral e retorna espontâneamente para a frente do joelho.

Grau 3 -  Luxável. São os casos em que, a patela está localizada normalmente na frente do joelho porém, conseguimos empurrar a patela lateralmente ao ponto de sair completamente da sua posição original.

Grau 4 - Redutível. A patela esta lateralizada, ou seja, fora da posição normal mas, conseguimos reposiciona-la com a manipulação

Grau 5 - Luxada. A patela esta lateralizada, sendo impossível reposiciona-la com a manipulação até a sua posição normal.

10 a 20% das crianças com Síndrome de Down tem instabilidade patelar, sendo mais prevelente nos meninos.

A severa frouxidão ligamentar associado a hipotonia dos músculos que estabilizam a articulação são os fatores causadores.

As queixas apresentadas:

A apresentação clínica pode ser variável desde poucos sintomas ou, nos casos sintomáticos teremos quedas frequentes, dor e marcha mancado constantemente.

O grau de instabilidade não esta diretamente relacionado aos sintomas.

Na prática, nos casos de mais severos graus de instabilidade, ou seja, os graus 3, 4 e 5, frequentemente há sintomas. 

As crianças apresentam limitação nas distâncias caminhadas pois, ocorre diminuiçao na força do quadríceps (músculo da coxa), quando a patela é instável e isso, também favorece as quedas frequentes.

Com a patela deslocada, o músculo da coxa funciona mal, o joelho não estica completamente e vai deformando em valgo (ficando para dentro progressivamente), reduzindo a capacidade de caminhar.

A dor é um sintoma subjetivo e, com frequência, os pacientes com Síndrome de Down tem dificuldade em informar a localização e intensidade da dor.

A história natural:

Quando não reconhecida e tratada adequadamente, a evolução natural é para piora progressiva, com lesão cartilaginosa patelar, femoral e destruição da articulação.

O tratamento precoce muda a história natural.

O tratamento:

Nas fases iniciais e no grau 2 de instabilidade, o tratamento conservador com fisioterapia e órteses estabilizadoras da patela está recomendado.

Com falha do tratamento conservador, nos graus 2 e em todos os graus 3, 4 e 5 , o único tratamento existente é o cirúrgico.

Nesses casos, a cirurgia deve ser indicado precocemente, principalmente em crianças jovens evitando com isso, a piora da lesão cartilaginosa patelar.

Conclusão:

Devemos enfatizar o diagnóstico precoce da instabilidade patelar em Síndrome de Down

Exame físico anual dos joelhos é fundamental para isso.

Queixas de quedas frequentes e diminuição progressiva das distâncias caminhadas devem ser valorizadas.

Nos casos com exame físico anormal, exames de imagem complementares devem ser feitos para programar o tratamento.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel