Alongamento ósseo em crianças e adolescentes: Conhecendo essa cirurgia.

Existem diversas condições ortopédicas que resultam em encurtamento de um ou ambos os membros inferiores ou superiores.

As patologias podem ser congênitas, onde o encurtamento é evidente logo ao nascimento da criança ou, podem ser adquiridas, como as sequelas de infecções ou lesões traumáticas nas regiões de crescimento ósseo.

Dentre as patologias congênitas, as mais comuns são:

 Hemimelia fibular ou displasia longitudinal da fibula:

Normalmente, a perna é formada pela tíbia e fibula.

A fíbula é o osso mais lateral na perna.

Na hemimelia fibular há uma ausência completa ou parcial deste osso mas, pode ocorrer também apenas a diminuição do seu tamanho.

Além do evidente encurtamento, deformidades associadas no tornozelo e pé são bastante frequentes.

Femur curto congênito ou displasia longitudinal congênita femoral:

Nesta patologia, há diversos graus de encurtamento femoral, algumas vezes associados a anormalidades no quadril, joelho e pé.

O encurtamento do membro inferior é visto logo ao nascimento, podendo inclusive ter também hemimelia fibular associado.

Hemimelia tibial:

Esssa deformidade é menos comum.

Há ausência parcial ou completa da tibia, sendo manifestado por grave encurtamento do membro inferior e deformidades associadas em joelho é pé do lado curto.

Hemihipertrofia congênita:

Trata-se de uma patologia em que a circunferência do membro inferior é aumentada bem como o comprimento.

Geralmente, não há deformidades associadas nas articulações.

O que chama a atenção é a circunferência da coxa e perna e o maiores do que o lado contra-lateral e o tamanho do pé, que também é maior.

A diferença de comprimento vai ficando evidente com o crescimento da criança.

Dentre as patologias adquiridas, as mais comuns são:

- Sequelas infecciosas osteoarticulares, ou seja, sequelas de osteomielite ou artrite séptica em que as regiões de crescimento do osso foram acometidas.

- Lesões tumorais benignas ou pseudotumorais que, localizam-se próximo das regiões de crescimento ósseo levando a inibição do crescimento deste segmento.

- Sequelas de fraturas que provocaram lesão na região do crescimento ósseo.

A avaliação médica:

Encontramos uma criança ou adolescente com um evidente encurtamento do membro inferior, que pode ser principalmente as custas do femur (osso da coxa) ou da tíbia (osso da perna) ou, até mesmo, as custas dos dois segmentos.

Deformidade angular assimétrica, ou seja, o membro inferior além de curto esta desviado para dentro (geno valgo) ou patra fora (geno varo)

Nos casos congênitos, vemos crianças recém-nascidas com os mais variados graus de encurtamento e deformidades em quadril, joelho e pé do lado curto, que merecem consideração no planejamento operatório.

O movimento e a estabilidade ligamentar das articulações ao redor do segmento curto, também devem ser examinadas na consulta ortopédica.

O tratamento:

Existem diversas formas de tratar o encurtamento do membo inferior (compensação no solado do calçado, inibição do crescimento do membro inferior maior, prótese de extensão, encurtamento do lado maior e alongamento ósseo)

O alongamento ósseo: 

Não são todos os encurtamentos que tem indicação de alogamento ósseo.

Alguns pré-requisitos precisam ser preenchidos para a indicação.

Precisamos que:

- A diferença de comprimento estimada, na maturidade esquelética, seja maior ou igual a 5cm. 

Para isso existe o metodo multiplicador de Paley, uasado para o cálculo da previsão final do encurtamento.

- As articulações acima e abaixo do osso a ser alongado precisam estar estáveis, antes do alongamento ser realizado.

- Caso ocorra instabilidade, essas precisam ser corrigidas inicialmente.

- Bom entendimento dos familiares sobre o manuseio do aparelho, tempo de tratamento e cuidados pós-operatórios. Para isso fazemos diversas orientações nas avaliações pré-operatórias.

A cirurgia:

O alongamento ósseo é um procediemnto feito com um aparelho chamado de fixador externo, por fora do segmento a ser alongado, preso ao osso atraves de pinos.

A cirurgia permite correção de deformidades através de um corte no osso, chamado de osteotomia, além de permitir o crescimento do osso.

No período pós-operatório ensinamos o manuseio do aparelho, a intervalos regulares, de forma que, o crescimento ósseo ocorra na velocidade de 1mm/dia, até atingir o valor programado.

O paciente pode caminhar com auxílio de muletas e fazer reabilitação fisioterápica para mobilizar as articulações.

Uma vez alcançado o crescimento desejado, o aparelho permanece estático para que a consolidação do novo osso formado ocorra.

Estando consolidado e com novo osso sem falhas, fazemos a programação para a retirada do aparelho.

O tempo de tratamento é longo, necessitando de higiene frequente dos pinos para garantir uma boa evolução.

O acompanhamento é feito nas consultas periódicas com avaliação clínica e radiológica.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

Recomendações atuais para tratar o pé plano em crianças:

Por definição, pé plano é aquele com ausência ou diminuição do arco medial plantar (curvinha do pé).

Existem várias denominações para o mesmo problema, ou seja, o pé plano também pode ser chamado de pé chato, pé pronado ou pé valgo.

A curvinha do pé normal:

Os pés das crianças nascem planos de forma fisiológica.

É normal, o recém-nascido, ter pés planos, desde que, os movimentos sejam livres e sem rigidez.

Durante o desenvolvimento motor da criança, a curvinha medial do pé vai sendo formada.

Para o seu surgimento é necessário que as articulações do pé estejam bem alinhadas, os músculos e tendões que atuam nos pés estejam funcionantes e que, os ligamentos que unem as articulações estejam com seu tensionamento normal. 

Existem prazos de espera, considerados normais, para que a curva do pé apareça.

Por que o pé plano aparece?

Existem diversas situações que favorecem o seu surgimento, sendo que as principais são:

 Frouxidão ligamentar generalizada : 

São crianças que apresentam além do pé plano, recurvato dos joelhos (joelhos que esticam demais), hiperextensão dos cotovelos, hiperextensão dos dedos e polegares, deformidade dos joelhos em valgo e, frequentemente, sobrepeso. 

O exemplo típico, são as crianças com Síndrome de Down, que apresentam variados graus de frouxidão ligamentar ou, até mesmo, aquelas crianças que apresentam frouxidão ligamentar generalizada idiopática, ou seja, sem causa aparente.

 Desequilíbrio muscular no tornozelo e pé:

O principal problema encontrado é o encurtamento da musculatura da panturrilha.

Para que o movimento do tornozelo seja normal, ou seja, para que o pé possa subir e descer normalmente, é preciso que a musculatura da panturrilha relaxe adequadamente, permitindo ao pé ficar posicionado normalmente para a marcha com o apoio do calcanhar e da planta toda no chão.

Quando isso não ocorre, devido ao encurtamento da panturrilha, ou a criança anda na ponta dos pés ou o pé se torna deformado para compensar a ausência do completo movimento do tornozelo em permitir a elevação do pé na marcha.

Em situações patológicas em que, o encurtamento da panturrilha ocorre, o tornozelo fica impossibilitado de permitir ao pé, subir normalmente para que o calcanhar e a planta do pé fiquem completamente apoiados no chão para a marcha e, com isso, ocorre um mecanismo compensatório e anômalo, realizado no pé, em que ele se torna deformado para permitir a elevação completa fazendo com que  o apoio do calcanhar e da planta fique completamente no solo.

Com essa deformidade nas articulaçõpes do pé,  surge o pé plano por desequilíbrio muscular.

A principal patologia em que esse mecanismo ocorre é a paralisia cerebral, que acomete crianças andadoras ou não e , até mesmo, as crianças com encurtamento congênito da musculatura da panturrilha.

 Encurtamento do osso lateral do tornozelo (fíbula ou, como conhecido no passado, perônio):

O osso lateral do tornozelo representa um apoio para o pé, impedindo que, durante a marcha e o apoio do peso corporal, o pé seja desviado para fora e fique deformado em valgo.

Em patologias congênitas como a hemimelia fibular, onde há uma diminuição do tamanho da fibula ou até mesmo ausência completa do osso, o pé plano valgo, frequentemente é encontrado.

Na mielomeningocele, em que há uma fraqueza da musculatura lateral do tornozelo com consequente encurtamento da fíbula, também é bastante frequente encontramos a deformidade em valgo dos pés.

Sequela de pé torto congênito:

Muitas vezes, encontramos crianças que foram submetidas a correção cirúrgica de pé torto congênito e que, evoluíram para hipercorreção com o surgimento do pé plano valgo.

As queixas apresentadas:

A principal queixa relatada é a presença da deformidade, ou seja, os pais referem que a criança pisa torto ou pisa com a frente do pé para fora. 

Na maioria das vezes, não há dor ou, quando ocorre, é vaga, mal definida, temporária e com melhora espontânea, sem o uso de analgésicos.

Muitas vezes, as crianças não tem nenhuma dificuldade com o uso de calçados porém, nas deformidade mais severas, é comum a queixa de desgaste excessivo na parte interna dos calçados. 

É frequente os relatos de que, apesar dos pés serem planos, a prática esportiva é normal, a criança consegue correr e não manca.

A avaliação médica:

Tem por objetivo estudar a mobilidade dos pés, analisar a planta dos pé quanto a presença de calosidades dolorosas, ulcerações e, dor com a palpação das articulaçoes do pé.

A análise visual da marcha da criança também é importante pois, reflete o funcionamento do pé quando suporta o peso corporal.

Quais os pés que precisam de tratamento?

Os pés com deformidade acentuada, dolorosos, com calosidades plantares, com desgaste excessivo no solado dos calçados, encurtamento da panturrilha e aqueles que impedem o uso adequado de órteses nas crianças com paralisia cerebral ou mielomeningocele.

As formas de tratamento existentes:

Existem diversas formas de abordar este problema.

Medidas conservadoras como palmilhas com modelagem do arco medial plantar, fisioterapia para alongamento da musculatura da panturrilha, modificações nos calçados.

O tratamento cirúrgico, geralmente fica indicado em casos de falha na resolução dos sintomas com o tratamento conservador e, diversas cirurgias existem para corrigir a deformidade, permitindo a melhor distribuição do peso corporal na sola dos pés, acabando com a dor, calosidades e desgaste excessivo nos calçados.

Atualmente, são predominantes as cirurgias de realinhamento dos ossos do pé com reequilíbrio da forças musculares que atuam nos pés e tornozelos, ao mesmo tempo em que os movimentos são preservados.

Cada caso deve ser avaliado individualmente para que o melhor tratamento seja indicado.

As dúvidas dos familiares devem ser esclarecidas em consulta médica após, exame físico adequado da criança ou adolescente.

Um abraço a todos,

Dr. Mauricio Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

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