Dor no joelho em crianças e adolescentes

 Conhecendo as causas

 Dor no joelho em jovens pacientes é uma queixa frequente na ortopedia pediátrica. Dentre as causas, nós temos as patologias traumáticas e não traumáticas.

- Osteocondrite

- Instabilidade Femoro-patelar

- Lesão Ligamentar

- Lesão Meniscal

- Menisco discóide

- Artrite Séptica

- Osteomielite do Femur Distal

- Artrite Reumatóide Juvenil / Artrite Idiopática Juvenil

- Artropatia Hemofílica

- Lesões Tumorais Benignas e Malignas Ósseas

  É importante ressaltar que em crianças e adolescentes existem patologias no quadril que se manifestam como dor referida no joelho. Portanto, sempre que um jovem paciente tem dor no joelho é fundamental na avaliação médica o exame físico também do quadril, para afastar essas possibilidades, pois algumas vezes o problema não esta no joelho.

Osteocondrite

  São patologias inflamatórias nas regiões de inserção dos tendões no osso.

  Há dor localizada na frente do joelho ou no pólo inferior da patela, nos pontos de inserção do tendão patelar. Queixas tem relação com esforço físico, não incha a articulação, mas, frequentemente, há um “caroço doloroso” na frente do joelho.

  O diagnóstico é feito com exame físico, sendo as imagens solicitadas para afastar diagnósticos diferenciais.

  Uma forma especial dessa patologia é conhecida como Osteocondrite Dissecante, onde um fragmento da superfície articular do joelho se destaca da sua posição original. Nesses casos além da dor há inchaço articular e limitação na mobilidade. O exame de imagem é fundamental para esse diagnóstico.

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Obrigada pela atenção, 

Equipe Criança e Saúde - (antigo Amadurecendo Com Saúde)

Instabilidade Femoro-patelar

  Patologia em que o osso da frente do joelho (chamado patela) sai e volta para sua posição normal durante os movimentos do joelho. Geralmente ocorre em adolescentes com história de episódio de deslocamento traumático do osso no passado, tendo sido tratado sem cirurgia e evoluindo para queixas de instabilidade recidivante.

  Ocorre também em jovens sem história de trauma, mas que apresentam fatores facilitadores para a instabilidade (deformidade no joelho - geno valgo; deformidade na perna - rotação externa; frouxidão ligamentar generalizada - como na Síndrome de Down).

  Exame físico com manobras provocativas e de imagem é capaz de fazer o diagnóstico e programar o tratamento.

Lesão Ligamentar e Meniscal

  Devem ser suspeitadas em jovens que sofreram entorse do joelho e que chegam para avaliação com articulação dolorosa e inchada.

  Muitas vezes é difícil fazer o exame físico logo após a entorse, pois a dor articular é intensa. Nesses casos medidas analgésicas e imobilização seguido de novo exame físico após melhora da dor, é a melhor atitude.

  O ligamento cruzado anterior (LCA) é muito importante na estabilidade do joelho e sua lesão em crianças e adolescentes, pode ocorrer na forma de fratura no ponto de inserção no osso (avulsão). Isso é importante porque muda o tratamento. Na fratura, o tratamento é fixação do fragmento na sua posição original. Se a lesão ocorre no ligamento, sem fratura no seu ponto de inserção, então o tratamento visa reconstrução ligamentar.

A Lesão Meniscal se manifesta com dor bem localizada, podendo ser na linha articular medial ou lateral e inchaço de repetição. Exame físico é importante na suspeita e imagem confirma a lesão.

  Outros ligamentos que podem sofrer lesão são os colaterais medial e o lateral, e ainda podemos ter as lesões complexas do joelhos em que mais de uma estrutura está acometida, tornando assim o tratamento mais prolongado.

Menisco Discóide

  Menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, localizado entre o fêmur e a tíbia. Tem como função: dar estabilidade articular, lubrificação e absorção dos impactos. Nós temos o meniscos medial e o lateral. O menisco discóide é uma patologia congênita em que há uma alteração no seu formato anatômico. Deixa de ser um semi-circulo e passa a ter um formato de disco. Suas propriedades também são alteradas, deixando de exercer suas funções normais.

  A manifestação clínica é com dor e estalidos com os movimentos do joelho. O menisco lateral geralmente é o mais acometido. Pode ocorrer inchaço de repetição e limitação no movimento. O exame físico é o principal para suspeita e imagem é necessário para a confirmação.

Artrite séptica e Osteomielite

  Patologias infecciosas agudas que exigem diagnóstico e tratamento precoce. Se manifestam com dor acompanhado de inchaço articular, sinais inflamatórios de vermelhidão, aumento de temperatura local. Há febre, piora no estado geral da criança, impossibilidade para marcha.

  O exame físico é diagnóstico, exames de laboratório servem para confirmar a suspeita. O tratamento deve ser feito de urgência, porque o atraso na conduta implica em sequelas articulares.

Artrite reumatóide juvenil / Artrite idiopática juvenil

  Patologia que se caracteriza por inchaço articular, aparentemente sem evento traumático que justifique, de evolução prolongada, sem melhora por mais de 6 semanas.

  Para o diagnóstico é necessário alto grau de suspeita pelo médico assistente, com muita atenção ao inicio dos sintomas, além do exame físico especifico, exames de laboratório e de imagem.

  O tratamento é multidisciplinar. É fundamental o tratamento medicamentoso determinado pelo Reumatologista pediátrico. Fisioterapia para manutenção do movimento e Ortopedista Pediátrico para o tratamento cirúrgico - nos casos com falha no tratamento conservador, ou quando há sequelas tardias que prejudiquem a marcha dos pacientes.

Artropatia Hemofílica

  Hemofilia é uma patologia que se caracteriza por alteração na coagulação do sangue. Há uma deficiência dos fatores de coagulação. Hemofilia A, deficiência do fator VIII e Hemofilia B, deficiência do fator IX.

  Os pacientes apresentam hemorragias de repetição, em diversas partes do corpo como gengivas, nariz e, com frequência, hematomas pelo corpo originado de pequenos traumas do dia a dia. 

  Com relação às articulações, principalmente as que sustentam o peso do corpo, como joelhos e tornozelos também, apresentam sangramentos que se manifestam por inchaço, dor, limitação na mobilidade, dificuldade ou impossibilidade para marcha.

  O tratamento é multidisciplinar sendo o hematologista fundamental na reposição do fator de coagulação e o ortopedista para iniciar tratamento conservador visando analgesia, reabsorção da hemorragia e prevenção de deformidades.

  O tratamento cirúrgico também existe, mas, geralmente, é indicado para casos crônicos, com destruição progressiva da articulação onde além da dor há deformidades que prejudicam muito a marcha.

Lesões tumorais benignas e malignas ósseas

  Patologias que cursam com dor e deformidade articular ou peri-articular. Muitas vezes a queixa é de surgimento de caroço ou aumento de volume local, doloroso a palpação. Algumas vezes ha vermelhidão e aumento de temperatura associado.

  Exame de imagem é fundamental para o diagnóstico, sempre iniciando pela radiografia. As características da lesão no exame de imagem permitem muitas vezes formular as hipóteses. Na maioria das vezes tratam-se de lesões benignas, porém não podemos esquecer no diagnóstico diferencial das lesões malignas. 

  Os casos duvidosos se beneficiarão de biopsia óssea com envio do material para exame especifico do laboratório. Cada lesão tem um tratamento especifico que deve ser definido nas consultas ortopédicas.

  São diversas as possibilidades quando estamos diante de um jovem paciente com dor no joelho. Cada uma tem uma abordagem individual, muitos fatores são levados em consideração e o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível evitando sequelas articulares.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel 

Criança tem Reumatismo?

  Chamamos de Reumatismo as doenças que se manifestam por inflamação articular (conhecido como artrite) e dor crônica.


 São comuns em pacientes idosos que apresentam dor de longa evolução, com episódios de piora aguda em determinados momentos, ocorrendo em articulações que sustentam o peso de corpo, como: quadril, joelho, tornozelo e coluna vertebral. São quadros que possuem uma evolução lenta, crônica, com grande prejuízo na qualidade de vida, dificultando a locomoção, deformando as articulações e exigindo tratamento prolongado.


  O que a maioria da população não sabe é que Reumatismo também pode ocorrer em crianças e adolescentes.


Como suspeitar?


  Crianças ou adolescentes com dor, inchaço, limitação de movimento articular, sem melhora com tratamento habitual, ou com melhora parcial e que tenha duração de 6 semanas ou mais. As principais articulações envolvidas são: joelhos, tornozelos, cotovelos e os pés.


  Frequentemente as crianças são atendidas diversas vezes sem que o diagnóstico adequado seja feito, assim sendo tratadas com analgésicos comuns sem obter melhora.


  A principal causa de Reumatismo em criança é conhecida como Artrite Reumatóide Juvenil ou Artrite Idiopática Juvenil ( AIJ ).


  Geralmente acomete crianças de baixa idade (entre 1 à 4 anos), com um segundo pico entre as idades de 9 à 14 anos. Com relação ao número de articulações envolvidas, podemos ter desde uma articulação (chamada de monoarticular) até varias articulações (poliarticular).

Quadro clínico


  Dor na articulação envolvida, claudicação (mancar), inchaço podendo ou não ter vermelhidão associada. Pode evoluir para incapacidade de caminhar. Nas formas mais comuns não há febre, perda de apetite ou alteração no estado geral.


Qual é a história natural?


  A demora no tratamento adequado submete as articulações a lesões cartilaginosas progressivas, com resultante diminuição do movimento e deformidade o que torna muito difícil a marcha.


  Para o diagnóstico é fundamental alto grau de suspeita do médico assistente.. Exame físico, acompanhado de exames de laboratório específicos e de imagem, que são capazes de fazer o diagnóstico adequado. Quanto mais cedo o diagnóstico for feito, melhores serão os resultados do tratamento.


Como tratar?


- Tratamento medicamentoso
- Tratamento fisioterápico
- Tratamento cirúrgico

  O tratamento medicamentoso é feito pelo Reumatologista Pediátrico. São usados medicamentos de uso via oral, outros injetáveis e até infiltração intra-articular.


  As infiltrações articulares em crianças de baixa idade devem ser feitas em centro cirúrgico, ambiente estéril, com a criança anestesiada. Tem por objetivo melhora por tempo prolongado, diminuindo com isso os efeitos colaterais das medicações de uso sistêmico. Pode ser necessária mais de uma infiltração, com intervalos predeterminados pelo Reumatologista.


  Fisioterapia é muito importante nas fases inicias da patologia, visando manter o arco de movimento e evitando o surgimento de deformidades.


Tratamento cirúrgico


  Realizado pelo Ortopedista Pediátrico em casos bem selecionados. Pode ser feito em casos onde o tratamento medicamentoso isolado não é suficiente para controlar a inflamação. Por via artroscópica retira-se o tecido articular inflamado, procedimento conhecido como Sinovectomia. Com os medicamentos usados atualmente e, principalmente, com a infiltração intra-articular, o controle da inflamação tem sido satisfatório, diminuindo com isso as indicações cirúrgicas no inicio da patologia.


  A maioria das indicações cirúrgicas atuais é reservada para sequelas articulares, que são cirurgias tendinosas ou ósseas, visando corrigir deformidades e o reposicionando articulações para que a criança possa ter melhora na marcha (alongamentos tendinosos com ou sem osteotomias de realinhamento).


  Outra opção cirúrgica são as substituições articulares por próteses, são cirurgias de salvamento, só realizadas em idades mais avançadas, em articulações dolorosas, rígidas e refratárias aos outros métodos de tratamento.

  Portanto, Reumatismo existe em crianças. O diagnóstico muitas vezes é difícil e tardio. O tratamento é multidisciplinar. Frequentemente o primeiro médico a examinar a criança é o Ortopedista. Suspeitar é fundamental para o diagnóstico precoce. O tratamento medicamentoso é organizado pelo Reumatologista. Fisioterapeuta tem seu papel na manutenção do movimento e o Ortopedista atua em fases tardias, corrigindo sequelas articulares com cirurgias.


Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel

  

Infecção em ossos e articulações

O que precisamos saber sobre isso?

   As crianças ao nascerem apresentam baixa imunidade (imaturidade do sistema de defesa do organismo). Ao serem expostas aos microrganismos vão apresentando os quadros infecciosos conhecidos por todos nós. São quando surgem as viroses respiratórias (resfriados), as infecções bacterianas como: amigdalites, sinusites, otites, pneumonia, infecção urinária, etc. Nas viroses, o tratamento é sintomático e, nas bacterianas, o tratamento é com antibióticos, sempre prescrito pelo pediatra, e as famílias começam a conhecer esses termos e sintomas.

  Tudo isso é comum na infância. O que muita gente não sabe é que ossos e articulações também são órgãos que podem apresentar infecções, conhecidas por nós como osteomielite (quando ocorre nos ossos) e artrite séptica (quando ocorre nas articulações).

Existem fatores que favorecem infecções osteoarticulares que são:
  Crianças prematuras, baixo peso, permanência em UTI neonatal, desnutrição, porém, nem sempre há fator de risco e mesmo assim a criança pode ter infecção esquelética. Normalmente, as infecções são precedidas de trauma local e dias após surgem sintomas sugestivos, ou então surgem após um quadro infeccioso em outro local que foi adequadamente tratado com antibióticos e alguns dias depois, surgem queixas esqueléticas.

Como posso suspeitar que meu filho tem infecção esquelética?

Osteomielite (infecção óssea)
  As formas mais comuns são as agudas e as subagudas:

  Agudas

   Dor forte no segmento envolvido, febre alta, rigidez ou limitação na mobilidade da articulação mais próxima ao osso envolvido, podendo inclusive impedir a criança de caminhar.

  Há sinais inflamatórios locais (vermelhidão, inchaço, calor local). Esse é o quadro típico que, quando avaliado adequadamente com exame físico, laboratório e imagem, é de fácil diagnóstico médico.

  Lembre que no início do quadro a radiografia é normal e isso não afasta a hipótese. O diagnóstico é clínico e laboratorial no início da patologia.


   Subagudas 

 São de difícil diagnóstico, muitas vezes não reconhecidas até pelos médicos menos experientes e frequentemente só são descobertas em estágios mais tardios.
  Os sintomas são imprecisos. Não há febre nem perda de apetite, o estado geral da criança permanece normal e as atividades também.

  A única coisa que chama atenção é a dor no local acometido, que se for nos membros inferiores, se manifesta com claudicação (mancar) e dor a palpação local. Se for na coluna (chamada por nós de discite), há dificuldade em ficar na posição sentada ou de pé e até mesmo dor abdominal de causa desconhecida.

  A investigação depende de alto grau de suspeita do médico assistente. Exames de laboratório e de imagem são fundamentais para a conclusão diagnóstica. Faz diagnóstico diferencial com tumores ósseos.

Artrite séptica (infecção articular)


As articulações que são mais acometidas são: Quadril, joelho e ombro.


Como se manifestam?

  São quadros agudos, com dor de forte intensidade, inchaço, sinais inflamatórios (vermelhidão, aumento de temperatura local), impossibilidade de movimentar a articulação (bloqueio articular) e de caminhar. Acompanhado também de febre. O diagnóstico é clínico e exames de laboratório, imagem (raio X e ultrassonografia), são complementares para confirmar a suspeita.

Como é feito o tratamento?

1.  

 Osteomielite aguda e artrite séptica são urgências ortopédicas. O início imediato do tratamento é fundamental para o bom resultado.

  Na osteomielite, dependendo do tempo de evolução, o tratamento pode ser feito com antibióticos específicos, sempre por via endovenosa e com a criança em ambiente hospitalar, ou, nos casos em que houve demora para o diagnóstico, o tratamento exige cirurgia de urgência para limpeza do osso infectado (drenagem da osteomielite), acompanhada de administração de antibióticos com a criança internada.

  A artrite séptica é sempre cirúrgica, e quanto mais cedo melhor. A cirurgia visa limpeza articular, permite colher material para identificar a bactéria causadora e o antibiótico eficaz para o tratamento. A criança permanece internada para antibiótico endovenoso.

  As osteomielites subagudas são tratadas com antibióticos, sempre iniciando com via endovenosa e depois complementada por via oral até concluir o tempo total de tratamento. A cirurgia fica reservada para casos onde o antibiótico não foi eficaz ou quando há duvida diagnóstica, sendo a biópsia fundamental para estabelecer o diagnóstico definitivo.

  As infecções musculoesqueléticas sempre são casos graves que precisam de diagnóstico e tratamento precoces para garantir um bom resultado. Sequelas existem, sendo as mais comuns, lesão nas regiões de crescimento dos ossos, resultando em encurtamento do osso envolvido bem como deformidades progressivas que exigirão tratamento e acompanhamentos por longo prazo.

Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel

Desigualdade no comprimento das pernas: O que fazer?

  O encurtamento de uma das pernas pode ser óbvio e grosseiro ao nascimento, quando estamos diante de malformação congênita, ou sutil, visto mais tardiamente após o inicio da marcha.

Quando a causa é congênita geralmente há outras alterações associadas, como:

- Ausência de alguns dedos do pé;

- Deformidade no joelho (não estica adequadamente);

- Deformidade no quadril (dificuldade para fechar a perna);

- Alteração na circunferência do membro inferior, porque além dos ossos malformados há o envolvimento de toda a musculatura.

  Neste grupo o tratamento é longo com várias etapas e objetivos visando, não só igualar o tamanho dos membros inferiores, como também corrigir as deformidades articulares, permitindo marcha e desenvolvimento adequados.

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Existem fatores que colocam em risco o crescimento dos membros inferiores, dando origem aos encurtamentos adquiridos:

- Infecções articulares em recém-nascidos, que frequentemente comprometem as regiões onde o osso cresce;

- Fraturas que incluem as regiões de crescimento, lesando-as;

- Lesões tumorais benignas próximas das regiões de crescimento.

  O encurtamento surge mais tardiamente, frequentemente acompanhado de deformidade progressiva (a perna vai ficando torta), o que prejudica muito a marcha da criança. Quanto menor for a idade da criança, pior será o prognóstico das lesões nas regiões de crescimento dos ossos.

  Importante ressaltar que nem todo o encurtamento visto pela família é real. Existe o que chamamos de encurtamento aparente, ou seja, ocorre devido a patologias que deformam as articulações  e que se manifestam com a falsa impressão de que uma perna é menor do que a outra. Só o médico é capaz de diferenciar o encurtamento real do aparente. O exame físico criterioso é fundamental. No encurtamento aparente, o tratamento é direcionado para a patologia causadora.

  Uma vez definido que o encurtamento é real, devemos saber a idade da criança, diferença atual, onde está o problema (na coxa, na perna, nos dois) e se existe ou não deformidade na perna associada ( "perna curta e torta" ). Com esses dados podemos fazer a projeção da diferença ao término do crescimento - qual seria a diferença de comprimento se não fizéssemos nada, na idade adulta.

  Existem várias formas de medição do comprimento das pernas. Métodos clínicos, como: fita métrica, teste do conforto - pedimos para a criança pisar com a perna curta, sobre blocos de madeira de altura conhecida, até sentir que as pernas ficam do mesmo tamanho. Métodos de imagem, como: radiografia panorâmica, escanometria.

PLANEJANDO O TRATAMENTO


Quando e como fazer?


  Dependendo do valor da desigualdade na projeção final e da presença, ou não, de deformidade na perna, podemos fazer o plano de tratamento. A estratégia deve ser exaustivamente conversada com a família, esclarecendo prós e contras de cada método, objetivos , etapas, resultado funcional final esperado e tempo de tratamento até o seu término.

Quais são as opções?


Não-cirúrgica: - Compensação no calçado (palmilhas ou elevação no solado do calçado)

- Próteses de extensão: 

  Usado em grandes encurtamentos, geralmente de causa congênita, onde mesmo os alongamentos ósseos seriam contra-indicado. A decisão quanto ao tratamento com prótese deve ser feito o mais precoce possível na vida do paciente, porque permite uma adaptação mais fácil e um melhor desempenho para a marcha.

Cirúrgicas:

- Inibição do crescimento da perna maior, chamado de Epifisiodese (podendo ser feito no fêmur, tíbia ou nos dois ), em idade apropriada e com calculo preciso, levando sempre em consideração a estatura final da criança, que não deve ser prejudicada com o tratamento.

- Alongamentos ósseos, usado para correção de grandes desigualdades, permite também corrigir deformidades. Feito com aparelho externo - Fixador Externo, são presos ao osso com pinos. Exige compreensão da família, entendimento do manuseio do aparelho, cuidados com a limpeza dos pinos. O tempo de tratamento é longo, algumas vezes necessitando de reinternações para ajustes no aparelho.

- Combinação de métodos: Alongamento ósseo com epifisiodese na perna contra-lateral.

  Independente da causa, do valor do encurtamento, da existência, ou não, de deformidade associada, o objetivo do tratamento é fazer com que os pacientes cheguem ao final do crescimento com os membros inferiores bem alinhados e com o comprimento idêntico, ou próximo a isso. Assim garantimos o bom funcionamento articular ao longo da vida, sem dor ou sobrecarga mecânica, além de permitir marcha adequada. Nossa atuação melhora a qualidade de vida dos pacientes.

São considerados bons resultados:

  Pacientes que chegam ao final do crescimento com desigualdades menores do que 2cm e com os membros inferiores sem deformidades (retos).

  Pais e mães que notarem encurtamento nas pernas de seus filhos procurem logo atendimento para um bom acompanhamento e tratamento visando ao final do crescimento terem seus filhos com os membros inferiores corrigidos. O momento adequado e a indicação precisa do método de tratamento garantem ao jovem paciente um resultado final recompensador.

Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel