Dor no joelho em crianças e adolescentes

 Conhecendo as causas

 Dor no joelho em jovens pacientes é uma queixa frequente na ortopedia pediátrica. Dentre as causas, nós temos as patologias traumáticas e não traumáticas.

- Osteocondrite

- Instabilidade Femoro-patelar

- Lesão Ligamentar

- Lesão Meniscal

- Menisco discóide

- Artrite Séptica

- Osteomielite do Femur Distal

- Artrite Reumatóide Juvenil / Artrite Idiopática Juvenil

- Artropatia Hemofílica

- Lesões Tumorais Benignas e Malignas Ósseas

  É importante ressaltar que em crianças e adolescentes existem patologias no quadril que se manifestam como dor referida no joelho. Portanto, sempre que um jovem paciente tem dor no joelho é fundamental na avaliação médica o exame físico também do quadril, para afastar essas possibilidades, pois algumas vezes o problema não esta no joelho.

Osteocondrite

  São patologias inflamatórias nas regiões de inserção dos tendões no osso.

  Há dor localizada na frente do joelho ou no pólo inferior da patela, nos pontos de inserção do tendão patelar. Queixas tem relação com esforço físico, não incha a articulação, mas, frequentemente, há um “caroço doloroso” na frente do joelho.

  O diagnóstico é feito com exame físico, sendo as imagens solicitadas para afastar diagnósticos diferenciais.

  Uma forma especial dessa patologia é conhecida como Osteocondrite Dissecante, onde um fragmento da superfície articular do joelho se destaca da sua posição original. Nesses casos além da dor há inchaço articular e limitação na mobilidade. O exame de imagem é fundamental para esse diagnóstico.

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Instabilidade Femoro-patelar

  Patologia em que o osso da frente do joelho (chamado patela) sai e volta para sua posição normal durante os movimentos do joelho. Geralmente ocorre em adolescentes com história de episódio de deslocamento traumático do osso no passado, tendo sido tratado sem cirurgia e evoluindo para queixas de instabilidade recidivante.

  Ocorre também em jovens sem história de trauma, mas que apresentam fatores facilitadores para a instabilidade (deformidade no joelho - geno valgo; deformidade na perna - rotação externa; frouxidão ligamentar generalizada - como na Síndrome de Down).

  Exame físico com manobras provocativas e de imagem é capaz de fazer o diagnóstico e programar o tratamento.

Lesão Ligamentar e Meniscal

  Devem ser suspeitadas em jovens que sofreram entorse do joelho e que chegam para avaliação com articulação dolorosa e inchada.

  Muitas vezes é difícil fazer o exame físico logo após a entorse, pois a dor articular é intensa. Nesses casos medidas analgésicas e imobilização seguido de novo exame físico após melhora da dor, é a melhor atitude.

  O ligamento cruzado anterior (LCA) é muito importante na estabilidade do joelho e sua lesão em crianças e adolescentes, pode ocorrer na forma de fratura no ponto de inserção no osso (avulsão). Isso é importante porque muda o tratamento. Na fratura, o tratamento é fixação do fragmento na sua posição original. Se a lesão ocorre no ligamento, sem fratura no seu ponto de inserção, então o tratamento visa reconstrução ligamentar.

A Lesão Meniscal se manifesta com dor bem localizada, podendo ser na linha articular medial ou lateral e inchaço de repetição. Exame físico é importante na suspeita e imagem confirma a lesão.

  Outros ligamentos que podem sofrer lesão são os colaterais medial e o lateral, e ainda podemos ter as lesões complexas do joelhos em que mais de uma estrutura está acometida, tornando assim o tratamento mais prolongado.

Menisco Discóide

  Menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, localizado entre o fêmur e a tíbia. Tem como função: dar estabilidade articular, lubrificação e absorção dos impactos. Nós temos o meniscos medial e o lateral. O menisco discóide é uma patologia congênita em que há uma alteração no seu formato anatômico. Deixa de ser um semi-circulo e passa a ter um formato de disco. Suas propriedades também são alteradas, deixando de exercer suas funções normais.

  A manifestação clínica é com dor e estalidos com os movimentos do joelho. O menisco lateral geralmente é o mais acometido. Pode ocorrer inchaço de repetição e limitação no movimento. O exame físico é o principal para suspeita e imagem é necessário para a confirmação.

Artrite séptica e Osteomielite

  Patologias infecciosas agudas que exigem diagnóstico e tratamento precoce. Se manifestam com dor acompanhado de inchaço articular, sinais inflamatórios de vermelhidão, aumento de temperatura local. Há febre, piora no estado geral da criança, impossibilidade para marcha.

  O exame físico é diagnóstico, exames de laboratório servem para confirmar a suspeita. O tratamento deve ser feito de urgência, porque o atraso na conduta implica em sequelas articulares.

Artrite reumatóide juvenil / Artrite idiopática juvenil

  Patologia que se caracteriza por inchaço articular, aparentemente sem evento traumático que justifique, de evolução prolongada, sem melhora por mais de 6 semanas.

  Para o diagnóstico é necessário alto grau de suspeita pelo médico assistente, com muita atenção ao inicio dos sintomas, além do exame físico especifico, exames de laboratório e de imagem.

  O tratamento é multidisciplinar. É fundamental o tratamento medicamentoso determinado pelo Reumatologista pediátrico. Fisioterapia para manutenção do movimento e Ortopedista Pediátrico para o tratamento cirúrgico - nos casos com falha no tratamento conservador, ou quando há sequelas tardias que prejudiquem a marcha dos pacientes.

Artropatia Hemofílica

  Hemofilia é uma patologia que se caracteriza por alteração na coagulação do sangue. Há uma deficiência dos fatores de coagulação. Hemofilia A, deficiência do fator VIII e Hemofilia B, deficiência do fator IX.

  Os pacientes apresentam hemorragias de repetição, em diversas partes do corpo como gengivas, nariz e, com frequência, hematomas pelo corpo originado de pequenos traumas do dia a dia. 

  Com relação às articulações, principalmente as que sustentam o peso do corpo, como joelhos e tornozelos também, apresentam sangramentos que se manifestam por inchaço, dor, limitação na mobilidade, dificuldade ou impossibilidade para marcha.

  O tratamento é multidisciplinar sendo o hematologista fundamental na reposição do fator de coagulação e o ortopedista para iniciar tratamento conservador visando analgesia, reabsorção da hemorragia e prevenção de deformidades.

  O tratamento cirúrgico também existe, mas, geralmente, é indicado para casos crônicos, com destruição progressiva da articulação onde além da dor há deformidades que prejudicam muito a marcha.

Lesões tumorais benignas e malignas ósseas

  Patologias que cursam com dor e deformidade articular ou peri-articular. Muitas vezes a queixa é de surgimento de caroço ou aumento de volume local, doloroso a palpação. Algumas vezes ha vermelhidão e aumento de temperatura associado.

  Exame de imagem é fundamental para o diagnóstico, sempre iniciando pela radiografia. As características da lesão no exame de imagem permitem muitas vezes formular as hipóteses. Na maioria das vezes tratam-se de lesões benignas, porém não podemos esquecer no diagnóstico diferencial das lesões malignas. 

  Os casos duvidosos se beneficiarão de biopsia óssea com envio do material para exame especifico do laboratório. Cada lesão tem um tratamento especifico que deve ser definido nas consultas ortopédicas.

  São diversas as possibilidades quando estamos diante de um jovem paciente com dor no joelho. Cada uma tem uma abordagem individual, muitos fatores são levados em consideração e o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível evitando sequelas articulares.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel