O quadril doloroso do adolescente. Conheça as causas.

A dor no quadril, virilha ou coxa do adolescente é uma queixa frequente encontrada na pratica médica diária.

Existem diversas patologias do quadril, na infância, que podem deixar sequelas anatômicas na articulação e, assim, predispor o início de sintomas dolorosos na adolescência ou na vida adulta jovem.

Para que o leitor entenda, é preciso saber que, a anatomia normal do quadril revela uma cabeça femoral com o formato esférico (redonda), coberta quase que completamente por uma estrutura chamada de acetábulo (considerado o teto da articulação) e, por uma estrutura fibrocartilaginosa chamada de labrum.

Essas estruturas (cabeça femoral e o acetábulo ), precisam ter uma relação anatômica perfeita para a articulação ser considerada congruente.

Diversas patologias da infância produzem anormalidades na anatomia do quadril, seja na cabeça femoral que perde a sua forma arredondada, na junção entre a cabeça e o colo femoral (gerando impacto femoroacetabular) ou  no acetábulo, que perde a sua capacidade de cobrir a cabeça femoral.

Com isso, a articulação passa a ter seu funcionamento prejudicado, podendo não apresentar sintomas precocemente na infância mas, na fase de adolescente ou adulto jovem, as queixas dolorosas surgem.

As principais patologias do quadril pediátrico que produzem sequelas anatômicas são:

- Displasia do desenvolvovento do quadril (Luxação congênita do quadril);
- Epifisiólise;
- Doença de Legg-Calvé-Perthes;
- Sequelas pós-infecciosas (artrite séptica).

Portanto, quando diante de um adolescente ou adulto jovem, com dor no quadril, é muito importante perguntar e conhecer o histórico de patologias do quadril na infância, bem como, seus tratamento prévios.

As caracteristicas da dor:

Geralmente o relato é de dor crônica, intermitente, podendo ser exacerbada com caminhadas longas, prática esportiva, subir escadas ou permanecer por muito tempo sentado. Pode haver sensação de estalidos dolorosos com ou sem bloqueio do movimento, bem como sensação de falseio ou instabilidade articular.

A marcha:

Episódios intermitentes de claudicação (mancar), são frequentes, podendo ocorrer apenas nos momentos de dor mas, pode ser uma característica constante e marcante da marcha dos pacientes acometidos, principalmente nos que tem deformidade fixas e encurtamento do membro inferior.

A análise médica:

É rotina examinar o alinhamento dos membros inferiores, bem como o seu comprimento.

Sabemos que as sequelas das patologias da infância, nos quadris, frequentemente cursam com encurtamento do membro acometido.

A mobilidade articular passiva também precisa ser avaliada com um cuidadoso exame fisico articular.

Manobras especificas visando diagnosticar contraturas e deformidades fixas na articulação, são fundamentais na avaliação médica.

Testes clinicos provocativos podem elucidar a origem da dor e portanto, devem ser obrigatoriamente realizadas.

Os exames complementares de imagem:

São fundamentais para confirmação diagnóstica e planejamento quanto ao tratamento. As principais imagens solictadas são radiológica, tomografica e ressonância magnética. Cada modalidade deve ser solicitada, de acordo com os achados do exame físico realizado.

O tratamento:

Tem como objetivo obter analgesia, recuperar os movimentos, corrigir deformidades e evitar a progressão para osteoartrose precoce do quadril.

As modalidades de tratamento vão depender do diagnóstico etiológico,  podendo ser conservador (não cirúrgico) ou cirúrgico (aberto ou artroscópico).

As cirurgias de preservação do quadril são as que predominam, na maioria das vezes, podendo ser citadas as osteocondroplastias do colo femoral, as osteotomias periacetabulares e as osteotomias femorais. Algumas vezes, uma combinação destes procedimentos será necessário.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Cosultório: Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Conheça o quadril na Síndrome de Down

O que é o quadril?

É uma articulação, do membro inferior, formada pelos componentes anatômicos da cabeça e colo femoral e acetábulo.

A cabeça femoral normal é esferica (redonda) e articula-se com o acetábulo.

O acetábulo é a parte de cima da articulação, cobrindo praticamente toda a cabeça femoral e, por isso, é considerado o "teto" da articulação.

Apenas 10 a 15% da cabeça femoral fica fora da cobertura acetabular, sendo considerado normal e fisiológico.

A cabeça e colo femoral formam um ângulo chamado cervicodiafisário, cujo valor normal é determinado apenas, através de exame de imagem.

Chamamos de coxa valga, o aumento patológico deste ângulo.

Tendo este conhecimento preliminar, podemos agora, definir para o leitor a nomenclatura atual e moderna para a patologia do quadril nas crianças com síndrome de down.

Chamamos de displasia do quadril, a patologia em que existe qualquer anormalidade nos componentes anatômicos do quadril, citados acima.

Portanto, qualquer anormalidade no formato da cabeça femoral, formato do acetábulo, ângulo do colo femoral (coxa valga) e ausência ou diminuição da cobertura da cabeça femoral, determinarão o diagnóstico de displasia do quadril.

A nomenclatura antiga, conhecida pela maioria dos leitores como luxação congênita do quadril, luxação adquirida do quadril, subluxação do quadril, quadril instável ou luxável, foi substituida por um termo universal conhecido como displasia do desenvolvimento do quadril.

Por que a nomenclatura mudou?

Por dois motivos principais, o primeiro seria o de facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde, evitando equívocos de interpretação pois, as denominações antigas, na verdade representam estágios completamente diferentes da patologia do quadril ou seja, quando alguém se referia com o termo luxação congênita do quadril, quem ouvia não sabia se estavam falando sobre um quadril com ausência completa ou parcial da cobertura da cabeça femoral, se existia ou não coxa valga e se o quadril era instável ou não e, se o acetábulo (teto da articulação) estava bem formado ou não.

Portanto, as denominação antigas não permitiam aos interlocutores, falarem a mesma língua, impedindo as conclusões necessárias quanto as formas de tratamento.

A outra questão, que levou a modificação da nomenclatura, esta relacionada a questões médico legais pois, sabemos hoje, que as alterações do quadril da criança, podem ocorrer em qualquer momento do desenvolvimento e crescimento, não sendo exclusivamente congênitas. 

Então, quadris que nasceram com a anatomia e estabilidade normais, podem desenvolver a displasia, com o crescimento e desenvolvimento da criança.

Com isso, a nomenclatura passa a ser universal e, quando nos referimos ao quadril displasico ou displasia do desenvolvimento do quadril, todos os ouvintes entenderão a mesma coisa, ou seja, trata-se de uma anormalidade anatômica do quadril, seja no componente femoral (cabeça ou colo) ou no componente acetabular, com ou sem instabilidade articular.

Na síndrome de down, os fatores que favorecem a displasia do quadril são a hipotonia (fraqueza dos músculos), frouxidão ligamentar exagerada e patológica além das alterações ósseas do desenvolvimento.

A displasia do quadril pode ser uma patologia silenciosa, sem nenhum sintoma, no início da vida, só sendo descoberto se procurada pelo médico, nas consultas ortopédicas de rotina, com manobras de exame físico ortopédico e/ou através  de imagem. Por isso, é recomendado, de rotina, a avaliação dos quadris na criança com síndrome de down.

Quando surgem sintomas, o mais frequente é a criança apresentar claudicação (mancar), sensação de falseio, quedas frequentes e, em estágios mais tardios, dor articular, encurtamento do membro inferior e limitação na mobilidade.

Não existe um tratamento único para a displasia do quadril na Síndrome de Down, ou seja, não existe uma "receita de bolo".

O tratamento é sempre individualizado para cada caso e visa corrigir todos os componentes que participam das anormalidades anatômicas.

O conhecimento científico atual:

O quadril displásico na síndrome de down, com ou sem franca instabilidade, precisa de correção ciúrgica para obter o resultado satisfatório.

Que resultado é esse?

Promover a estabilidade articular, restabelecer a anatomia, acabar com as queixas apresentadas e restabelecer a congruência articular, garantindo função normal ao longo da vida.

As alterações ósseas femorais e acetabulares são corrigidas com osteotomias e a frouxidão ligamentar exagerada e patológica, com a capsuloplastia.

A definição do procedimento esta bem estabelecida na literatura talvez, o mais dificil, é a determinação do melhor momento para a realização da cirurgia.

Sabemos também que o tratamento com órteses não oferecem resultados satisfatórios no quesito de establidade articular e nem na promoção das correções das anormalidades ósseas femorais ou acetabulares.

Os quadris displásicos, na síndrome de down, exigirão correção cirúrgica, em algum momento da vida do jovem paciente.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Para marcar cosnulta o tel. é (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Cuidando dos quadris dos bebês

Um alerta aos pais.

Existe uma grande preocupação na avaliação médica, de recém nascidos, com relação a anatomia dos quadris.

Por que essa preocupação?

Displasia do quadril é o principal problema congênito do recém nascido, com incidência de 1.4 por 1000 nascimentos.

Trata-se de uma patologia silenciosa e com graves consequências para a vida da criança, se não identificada e tratada precocemente.

O que é a displasia?

É a nomenclatura médica para definir problemas do quadril de recém nascidos, incluindo o quadril instável e o quadril luxado.

Quadril instável:

É aquele que nasce bem posicionado porém, quando fazemos o exame clínico provocatico, percebemos que a articulação sai da sua posição normal. Essa é a manobra provocativa de Barlow positiva.

Quadril luxado, ou seja, luxação congênita do quadril: 

É aquele que já nasce fora da posição normal porém, quando fazemos o exame clínico, percebemos que o quadril volta para sua posição. Essa é a manobra conhecida como Ortolani.

Esse retorno para a posição normal é, algumas vezes, percebido pela mãe ao realizar a troca de fralda. 

A sensação percebida é de que o quadril estala, no momento do manuseio, para a troca da fralda. 

Em nenhum momento a criança sente dor. 

Portanto, se não for procurado pelo médico que acompanha a criança, o diagnóstico não será feito.

Quais as consequências da falta de diagnóstico?

São graves os problemas. 

A criança apresenta limitação nos movimentos do quadril em especial a abertura, encurtamento da perna no lado luxado, começa a caminhar mancado e tardiamente tem dor e degeneração progressiva da articulação com prejuízo na qualidade de vida. 

Como vimos, trata-se de uma patologia com várias implicações para o futuro da criança. 

É uma patologia que, pode não ser percebida pela família pois, não dói, no início da vida.

Seu diagnóstico, depende exclusivamente de um bom exame clínico na consulta.

Pediatras precisam estar atentos e familiares também, informações a respeito dessas manobras de Barlow e Ortolani devem ser obtidas nas consultas de seus filhos.

O que fazer para ter certeza de que os quadris estão normais?

O assunto é tão importante que vários artigos médicos recomendam programas de triagem rigorosos para a detecção precoce do problema.

A displasia do quadril é de fácil tratamento, quando diagnosticado precocemente e, com graves consequências se não tratado adequadamente.

O diagnóstico tardio implica em necessidade de internação hospitalar, reposicionamento da articulação com a criança anestesiada no centro cirúrgico e imobilização gessada por longo período ou, dependendo da idade, tratamento cirúrgico imediato.

São cirurgias de grande porte para crianças de baixa idade.

O programa de triagem ideal:

Todos os bebês precisam de exame clínico ortopédico, logo que nascem.

As manobras provocativas de Barlow e Ortolani devem ser feitos por ortopedista pediátrico experiente, para evitar erros de interpretação.

Esses equívocos levam a dois problemas:

- Excesso de tratamento em crianças que tem quadris normais ou, o pior de todos, 

- Não tratar o quadril que precisa, porque o médico interpretou o exame clínico inadequadamente.

Com objetivo de evitar esses equívocos, alguns artigos sugerem que todos os bebês façam, além do exame clínico, o exame de imagem de ultrassonografia dos quadris de rotina.

Trata-se de um exame de imagem indolor, de fácil execução e que permite estudar o quadril de forma dinâmica, além de ser de baixo custo.

Os resultados da implantação deste protocolo geraram problemas pois, a ultrassonografia é examinador dependente, ou seja, precisa de profisisional treinado para esse fim. 

Na prática, a ultrassonografia universal gerou um excesso de exames falso positivos e excesso de tratamento em crianças que tinham os quadris normais.

Portanto ultrassonografia não deve ser feito de rotina em todos os recém nascidos. 

É preciso um motivo para a realização do exame.

Conclusões:

Todos os recém nascidos precisam ter seus quadris avaliados por ortopedista pediátrico.

Manobras provocativas devem ser feitas para o diagnóstico precoce de problemas.

A ultrassonografia não deve ser usada de rotina para o diagnóstico.

O exame clínico deve ser universal, com ultrassonografia seletiva para casos com exame clínico duvidoso e/ou com fatores de risco para a patologia.

Uma vez com exame clínico anormal, a crianças precisam ser tratadas.

O tratamento é de fácil execução e oferece excelentes resultados se acompanhado adequadamente.

A ultrassonografia é o exame de escolha para acompanhar o tratamento.

Todos os esforços devem ser feitos para tranquilizar as familias quanto a saúde do quadril de seus filhos.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel