Paralisia do braço em recém nascidos

O que fazer?

  Chamamos de Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial a ausência de movimentos de um dos braços de recém nascidos.

  Os pais notam, já no berçário, que um dos braços não se movimenta completamente. Há uma grande assimetria entre os movimentos do braço normal e do acometido.

  Geralmente a paralisia não é completa, ou seja, a criança não movimenta o ombro, o cotovelo e o antebraço, mas consegue mover a mão.

Não há dor durante a manipulação da criança.

Por que ocorre?

  O fator de risco são crianças grandes para a idade gestacional (macrossomia) e que nasceram de parto normal, difícil e traumático. As famílias relatam essa dificuldade no nascimento, muitas vezes com manobras forçadas por parte do obstetra para retirar a criança do útero. Algumas vezes a criança é retirada do útero sendo tracionada pelo braço.

A origem da Paralisia

  A tração exagerada no braço de um recém nascido submete as raízes nervosas a estiramento e consequente lesão das células nervosas. Com isso, o estímulo motor aos músculos do membro superior é interrompido e temos a paralisia.

  A lesão nas raízes nervosas pode ser temporária ou permanente, dependendo do número de raízes envolvidas e do grau de lesão. O local da lesão é no conjunto de nervos responsável pelos movimentos do membro superior conhecido por nós médicos como “Plexo Braquial”. Por isso a nomenclatura de: Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial.

Existem diagnósticos diferenciais?

  Sim. O principal deles é fratura decorrente do parto difícil e das manobras forçadas para retirada da criança. Chamamos de Tocotraumatismo, as fraturas decorrentes do parto e os locais mais comuns são: clavícula e úmero proximal (osso do ombro).

  O que diferencia é que na fratura a criança tem dor com a manipulação e a paralisia ocorre como mecanismo de proteção contra a dor. O diagnóstico é feito com radiografia que mostra a fratura.

  Infecção (Artrite Séptica do Ombro ou Osteomielite do Úmero Proximal) é outra possibilidade diagnóstica. Porém há sinais inflamatórios locais e alteração nos exames de laboratório associados a paralisia.

  Paralisia Cerebral com envolvimento de um lado do corpo (chamado de hemiparesia) é outra possibilidade, só que ocorre em prematuros e, ao serem examinados, observamos diminuição do movimento do braço e perna deste lado, bem como rigidez a manipulação articular. 

Qual a recomendação?

  Os pais são instruídos, ainda na maternidade, sobre o ocorrido e encaminhados para avaliação ortopédica especializada logo que saem de alta.

O Papel do Ortopedista

  O exame físico é o diagnóstico. A paralisia geralmente é parcial. Encontramos com frequência um recém nascido que só consegue mover a mão no lado envolvido, porém o ombro, o cotovelo e o antebraço são paralisados. Não há rigidez das articulações, ou seja, conseguimos mover passivamente esses segmentos paralisados, e não há dor.

  Outro dado importante a ser observado é a atitude do punho que pode ficar em flexão (dobrado para baixo) e que nos dá noção da extensão da lesão.

Sabemos que cada raiz nervosa é responsável pelo movimento de determinado músculo no membro superior.

  Só com o exame físico, tentando estimular a criança a mover o braço, conseguimos saber os músculos paralisados e com isso sabemos quais as raízes nervosas lesadas.

Como classificar?

  Paralisia Alta é a mais comum. Onde ombro e cotovelo estão paralisados, porém a mão move normalmente, com ou sem deformidade no punho. Também chamado de Paralisia de Erb.

  Paralisia Baixa é raro.  Apenas há paralisia da mão, chamada de Klumpke.

Paralisia Total, onde que todo o membro superior é paralisado.

Qual é a história natural?

  Paralisia alta tem bom prognóstico para recuperação com o tratamento conservador. O tratamento deve ser iniciado logo e com fisioterapia motora, visando manter o ombro com mobilidade passiva preservada, impedindo o desenvolvimento de contraturas fixas. Cotovelo e punho também devem ser manipulados com o mesmo objetivo. As fisioterapeutas também ensinam os pais na realização dos exercícios no domicílio.

Os Sinais de Mau Prognóstico

Quando a paralisia está associada a:

- Dificuldade de abertura do olho no lado do braço paralisado (ptose palpebral)

- Contração da pupila deste olho (miose)

- Dificuldade respiratória devido à envolvimento do músculo diafragma.

  As revisões com ortopedista são feitas de forma mensal até o terceiro mês de vida, que é considerado prazo limite para recuperação da raiz nervosa responsável pelo movimento de dobrar o cotovelo (bíceps braquial).

  Estudos mostram que, se no terceiro mês de vida, a criança não conseguir dobrar o cotovelo ativamente, a estratégia de tratamento deve ser mudada. A recuperação espontânea e completa não ocorrerá.

  O tratamento neste momento passa a ser cirúrgico. A criança deve ser então encaminhada para microcirurgião, que vai realizar a exploração microcirúrgica das raízes nervosas e enxertia das raízes que não recuperaram espontâneamente.

  Os resultados são muito bons, desde que realizado até o primeiro ano de vida. Excelentes resultados são obtidos quando a microcirurgia é realizada dos 3 aos 6 meses de vida.

   Após o primeiro ano de vida, já estamos diante de sequela tardia e a microcirurgia não tem mais indicação. Não há mais como recuperar a função da raiz nervosa.

O Tratamento Ortopédico

 

Após 1 ano de vida

  Neste momento o tratamento é cirúrgico ortopédico e direcionado para as liberações de contraturas com transferências tendinosas, com objetivo de substituir os músculos paralisados por outros que possam fazer a mesma função.

  São várias as técnicas cirúrgicas descritas para cada articulação (ombro, cotovelo e antebraço). Cada caso deve ser individualizado. O objetivo final é fazer com que o membro superior seja funcionante para as atividades diárias, além de dar independência ao jovem paciente.

  Cirurgias ósseas também têm seu papel no tratamento, sendo as osteotomias para melhorar o posicionamento do braço (úmero) as mais utilizadas. Tem suas indicações geralmente acima dos 4 anos de vida.

  Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial é uma grave patologia do membro superior de recém nascidos que precisa ser avaliada e tratada precocemente com equipe multidisciplinar com indicações precisas e respeitando os prazos recomendados para os bons resultados. Conseguimos com isso dar independência nos movimentos do membro superior dos nossos pacientes além de corrigir deformidades.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel