Os joelhos na Síndrome de Down

Várias manifestações podem ocorrer nos joelhos de crianças com Síndrome de Down, sendo as principais:

- Geno valgo  (joelhos em" X " ou tesourinha);

- Instabilidade da  patela  (osso localizado na frente do joelho),  com ou sem deslocamento.

Essas alterações ocorrem devido a frouxidão ligamentar, hipotonia muscular, hipermobilidade e instabilidade articular, comuns na síndrome.

A Instabilidade Patelar:

Os problemas relacionados aos mais variados graus de instabilidade da patela são:

- Dor;

- Reduçao das distâncias caminhadas;

- Mancar constantemente;

- Perda da autonomia motora, as crianças mudam o comportamento passando a caminhar cada vez menos.

Precisamos estar atentos para avaliação e diagnóstico precoce das anormalidades da articulação femoro-patelar pois, sabemos que, patologias nesta articulação tem história natural para piora progressiva, se não tratadas.

O exame dos joelhos:

A avaliação ortopédica de rotina nas crianças com Síndrome de Down, deve incluir um detalhado exame dos joelhos, com ênfase em:

- Alinhamento angular (joelhos em valgo ou varo);

- O arco de movimento que deve ser completo, sem dor ou bloqueios e sem deformidades fixas;

- A patela deve localizar-se na frente do joelho, permanecendo estável durante todo o movimento articular;

- Se, durante o movimento do joelho, observamos que a patela, sai da sua posição normal e se desloca lateralmente, voltando espontâneamente para sua posição normal, estaremos diante da instabilidade;

- Se, ao tentarmos palpar a patela, percebemos que não esta localizada na frente do joelho e sim na face lateral da articulação, então estaremos diante da luxação patelar.

A classificação da instabilidade:

A patela pode ser estável e normal (grau 1)

Grau 2 - Instável, ou seja, durante o movimento do joelho o osso sai em direção lateral e retorna espontâneamente para a frente do joelho.

Grau 3 -  Luxável. São os casos em que, a patela está localizada normalmente na frente do joelho porém, conseguimos empurrar a patela lateralmente ao ponto de sair completamente da sua posição original.

Grau 4 - Redutível. A patela esta lateralizada, ou seja, fora da posição normal mas, conseguimos reposiciona-la com a manipulação

Grau 5 - Luxada. A patela esta lateralizada, sendo impossível reposiciona-la com a manipulação até a sua posição normal.

10 a 20% das crianças com Síndrome de Down tem instabilidade patelar, sendo mais prevelente nos meninos.

A severa frouxidão ligamentar associado a hipotonia dos músculos que estabilizam a articulação são os fatores causadores.

As queixas apresentadas:

A apresentação clínica pode ser variável desde poucos sintomas ou, nos casos sintomáticos teremos quedas frequentes, dor e marcha mancado constantemente.

O grau de instabilidade não esta diretamente relacionado aos sintomas.

Na prática, nos casos de mais severos graus de instabilidade, ou seja, os graus 3, 4 e 5, frequentemente há sintomas. 

As crianças apresentam limitação nas distâncias caminhadas pois, ocorre diminuiçao na força do quadríceps (músculo da coxa), quando a patela é instável e isso, também favorece as quedas frequentes.

Com a patela deslocada, o músculo da coxa funciona mal, o joelho não estica completamente e vai deformando em valgo (ficando para dentro progressivamente), reduzindo a capacidade de caminhar.

A dor é um sintoma subjetivo e, com frequência, os pacientes com Síndrome de Down tem dificuldade em informar a localização e intensidade da dor.

A história natural:

Quando não reconhecida e tratada adequadamente, a evolução natural é para piora progressiva, com lesão cartilaginosa patelar, femoral e destruição da articulação.

O tratamento precoce muda a história natural.

O tratamento:

Nas fases iniciais e no grau 2 de instabilidade, o tratamento conservador com fisioterapia e órteses estabilizadoras da patela está recomendado.

Com falha do tratamento conservador, nos graus 2 e em todos os graus 3, 4 e 5 , o único tratamento existente é o cirúrgico.

Nesses casos, a cirurgia deve ser indicado precocemente, principalmente em crianças jovens evitando com isso, a piora da lesão cartilaginosa patelar.

Conclusão:

Devemos enfatizar o diagnóstico precoce da instabilidade patelar em Síndrome de Down

Exame físico anual dos joelhos é fundamental para isso.

Queixas de quedas frequentes e diminuição progressiva das distâncias caminhadas devem ser valorizadas.

Nos casos com exame físico anormal, exames de imagem complementares devem ser feitos para programar o tratamento.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel