A postura da coluna da criança.

 O formato da coluna da criança é uma fonte de preocupação constante.

Qualquer anormalidade observada na postura da coluna, quando a criança esta sentada ou durante a marcha, gera ansiedade e busca incessante por informação sobre como corrigir este problema.

Não vamos conversar sobre a escoliose pois, já existem diversos artigos publicados neste blog sobre o assunto, inclusive, convido aqueles que ainda não leram, a terem uma prazeirosa leitura destes artigos.

Vou me concentrar aqui, sobre a postura da coluna torácica em cifose, ou seja, aquela em que a coluna e os ombros se curvam para frente, gerando um aspecto arredondado  nas costas da criança.

A ansiedade e preocupação da família, inicialmente, é com a aparência da coluna, visto que, geralmente, não há queixas dolorosas, as atividades são realizadas normalmente, inclusive as esportivas.

Alguns questionamentos precisam ser respondidos como:

- Será que a aparência vai piorar com o crescimento da criança?

- Precisa usar colete para a correção?

- Vai ter dor no futuro?

O ponto de vista ortopédico:

Todos nós temos a conhecida cifose da coluna torácica e, portanto, nossa coluna nesta região tem um leve aspecto arredondado.

A cifose torácica é fisiológica e normal desde que, seja leve e flexível.

O que é uma cifose leve?

A aparência das costas é um critério subjetivo, ou seja, o que é acentuado para um familiar, pode ser considerado leve para o profissional de saúde e vice-versa.

Para acabar com essa característica subjetiva, existem os critérios absolutos de medição da cifose, que dependem da realização de exame de imagem.

Com isso, só podemos objetivamente classificar uma cifose torácica da criança como leve, quando as 

medições das imagem mostrarem valores fisiológicos e o exame físico revelar uma cifose flexível.

Quando suspeitar da cifose patológica?

Quando a cifose e o aspecto arredondado das costas forem progressivos, rígidos e dolorosos.

Conhecida como cifose juvenil, trata-se de uma patologia nas costas da criança ou adolescente, com incidência de 1 a 8% da população e com idades de surgimento variando entre 8 a 12 anos. Existem as
formas mais severas, que surgem após 12 anos de idade.

Além do quadro clinico relatado acima, para o diagnostico da cifose juvenil, precisamos encontrar
alterações no formato das vértebras, diminuição do espaço interverterbral e acentuado valor na
medição no exame de imagem.

A razão primária para procurar tratamento vem a ser a deformidade e a aparência da coluna.

O tratamento:

Exige exercícios fisioterápicos para reabilitar a postura com alongamento da musculatura peitoral,
fortalecimento dos extensores do tronco, alongamento dos músculos posteriores da coxa e flexores do quadril, fortalecimento da musculatura abdominal.

Nos pacientes imaturos esqueleticamente, com cifose juvenil, rígida e progressiva, é necessário associar o uso dos coletes para a completa correção da deformidade, até completarem a maturidade do esqueleto.

Correção cirúrgica só e indicada para deformidades acentuadas, em pacientes já maduros
esqueleticamente, com dor refratária e insatisfação com o aspecto corporal.

Conclusões:

É importante diferenciar cifose fisiológica (leve e flexível), daquelas patológicas (rígidas, progressivas e dolorosas).

O tratamento para cada caso é diferente e, quando bem indicado, oferece resultados a longo prazo
satisfatórios com a correção da deformidade e analgesia.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. para agendamento de consultas: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Escoliose do adolescente pode ser tratado com colete usado a noite?

Sabemos que escoliose é um desvio lateral da coluna vertebral com deformidade rotacional do corpo da vértebra.

Clinicamente, o que observamos vem a ser a assimetria na altura dos ombros, também relatado como desnível nos ombros, assimetria ou desnível na cintura e formação de gibosidade, ou seja, um caroço nas costas quando o adolescente inclina o tronco para frente.

Escoliose causa deformidade que pode ou não ser progressiva mas, sem dor.

É mais comum em meninas, a causa é desconhecida, sendo referida como idiopática e uma das formas de classificar é com relação a idade de surgimento.

A escoliose é do adolescente quando seu surgimento ocorreu em idades maiores ou iguais a 11 anos.

 

A forma de tratamento depende de vários fatores, sendo que os principais são:

- Tamanho da curva medidos nas radiografias com o adolescente em pé;

- Tipo de curva, sabendo que as curvas podem ser torácicas, lombares, toracolombares, dupla curva e até tripla curva;

- Grau de maturidade do esqueleto, levando em cosideração critérios radiográficos da ossificação da crista ilíaca (osso da bacia), conhecido como escala de maturação de Risser.

- Nas meninas, o surgimento ou não da menarca (primeira menstruação) é um marco importante do estirão do crescimento da puberdade.

Existem diversas formas de acompanhar e tratar a deformidade:

Exercícios físicos, fisioterapia motora, RPG, coletes e correção cirúrgica são as modalidades de tratamento existentes.

O uso do colete:

Qual a indicação?

Em linhas gerais, pacientes imaturos do ponto de vista esquelético, ou seja, com grande potencial de crescimento da sua coluna vertebral e que apresente valores da curva entre 25 -45 graus, são os candidatos ao uso do colete.

O objetivo do colete é o de impedir a progressão da curva escoliótica enquanto o indivíduo está crescendo. 

Não tem como objetivo corrigir a curva, apenas impedir sua piora.

Para atingir esses objetivos, eram prescritos por período integral de uso, ou seja, a recomendação era para uso 23 h/dia, retirando só para banho, esportes e fisioterapia.

Na prática, muita resistência é encontrada por parte do adolescente em respeitar na íntegra esse protocolo de tratamento, por diversos motivos, sendo um deles o estigma que o colete exerce no convívio com os amigos/as, vergonha por ter que usar um aparelho, diferente das outras pessoas da mesma idade, ou seja, dificuldades com o convívio social.

A aceitação do uso do colete é um problema por parte do adolescente.

A mensuração, por parte do médico e da família, quando ao número de horas /dia do uso do colete é muito dificil de ser feita, ficando assim, questionável se o uso do colete, de forma irregular, seria eficaz em tratar a deformidade.

Vários estudiosos no assunto tem repensado o número de horas/dia necessários para que o colete consiga realizar seus objetivos.

Estudos tem sido desenvolvidos com o objetivo de saber se o uso noturno do colete (8h de sono), poderia diminuir os efeitos negativos na aceitação do tratamento, facilitando a vida do adolescente, sem prejudicar o resultado final.

Os resultados publicados no mundo todo, quando em se tratando de escoliose do adolescente, revelam que o uso noturno do colete, permite uma maior modelagem e consequentemente maior manutenção da curva corrigida dentro do colete, sendo bem tolerado pelo adolescente, devido ao menor número horas usado por dia.

Quando comparados com os pacientes que usam o colete de forma integral, os estudos revelam que o uso noturno (8h) e o uso integral (23H), oferecem resultados semelhantes em termos de eficácia do tratamento, por isso sendo justificado a prescrição do colete para uso noturno.

Importante ressaltar que cerca de 25 a 35% dos pacientes que usam colete, sejam por uso integral ou noturno, terão progressão da deformidade, por motivos desconhecidos ainda.

Estes serão os pacientes que necessitarão de correção cirúrgica da sua deformidade.

Para a indicação do uso noturno do colete é preciso que as curvas respeitem alguns critérios que são definidos na consulta médica, através da medição da curva, localização e onde está a vétebra do apice da curva.

Radiografia de controle feitas com o colete são importantes para saber a flexibilidade da curva e até quanto o colete está alinhando a curva.

Conclusões:

Sabemos hoje que a prescrição para colete de uso noturno para o tratamento da escoliose passou a ser a regra, nos casos de escoliose do adolescente, respeitando as indicações quanto as características da curva;

Isso representa uma melhoria na aceitação ao tratamento por parte do paciente;

Mantém a eficácia do método e representa um avanço no tratamento dessa deformidade tão comum.

Um abraço a todos,

Dr. Mauricio Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

Escoliose Idiopática

Como tratar?

  Escoliose é um desvio lateral da coluna com rotação do corpo vertebral, caracterizando curvas rígidas conhecidas como estruturadas.

Como surge? 

Existem causas bem definidas para a escoliose que são:
- Doenças Neuromusculares - Escolioses da Paralisia Cerebral, Mielomeningocele, Distrofias Musculares

-Malformação das vértebras - Escolioses Congênitas, seja por hemivértebra (onde só metade da vértebra cresce), ou barra óssea (onde uma vértebra nasce unida a outra impedindo o crescimento adequado da coluna)

- Síndromes genéticas, como a Síndrome de Down

- Escoliose distrófica da Neurofibromatose

- Escoliose secundária a outras patologias, são as ditas "escolioses não estruturadas" - Desigualdade no comprimento dos membros inferiores, ou patologias dolorosas da coluna como hérnias discais, infecção intervertebral-discite, tumores vertebrais

- Escolioses idiopáticas, em que a causa não é definida e que será discutida neste artigo


Como se manifesta?


  Principal queixa é deformidade onde um ombro é mais alto do que o outro, ou existe uma assimetria na cintura.
  Não há dor. Queixas dolorosas devem chamar atenção para outras patologias associadas na coluna.
  No exame físico observamos surgimento de gibosidade quando solicitamos ao paciente inclinar o tronco para frente - como na foto:

Quais as idades de surgimento?


Escolioses idiopáticas são classificadas levando em consideração a idade:

Infantil- quando surge entre 0 e 3 anos

Juvenil- quando surge entre 4 e 10 anos

Adolescente - surge acima de 11 anos

Existe predileção quanto ao sexo?


  Sim, escolioses idiopáticas são mais comuns em meninas e há um componente hereditário associado, sendo frequente encontrarmos história familiar positiva para a deformidade.

Qualquer desvio lateral da coluna é considerado escoliose?


  Não, esse conceito é muito importante! Do ponto de vista radiológico, com radiografia panorâmica da coluna vertebral com o paciente em posição de pé, só podemos definir como escoliose aquelas curvas que são maiores ou iguais a 10 graus. Existe um método de medição, feito pelo médico assistente, conhecido como método de Cobb. Portanto curvas de valor menor do que este, não são consideradas patológicas e não preocupam.

Quais os tipos de curva existentes?

 Na escoliose idiopática juvenil e do adolescente o mais comum é curva na coluna torácica a direta, ou seja, a convexidade da curva é para o lado direito. Porém, existem curvas secundárias compensatórias caracterizando assim dupla curva e até tripla curva. O exame de imagem adequado e com boa qualidade é fundamental para essa classificação, conhecida com Lenke, mais moderna e utilizada no mundo todo.

Após confirmação com exame físico e de imagem, como programar o tratamento?


Vários fatores são levados em consideração:

- Idade do diagnóstico
- Tamanho da curva inicial
- Grau de maturidade do esqueleto
- Em meninas,o surgimento da menstruação caracteriza a fase de crescimento rápido da coluna, estirão da adolescência, onde deformidades tendem a piora se não tratadas
- Biotipo do paciente
- Auto-estima do paciente com sua visão corporal

  Em linhas gerais, levando em consideração só o tamanho da curva, curvas menores de 25 graus devem ser tratadas com exercícios e atividade física, acompanhadas a cada 6 meses quanto a progressão ou não.
  Curvas entre 25 e 45 graus, dependendo da idade , maturação do esqueleto e, nas meninas, do surgimento ou não da menstruação, devem ser protegidas com colete.

Existem vários tipos de colete para escoliose:


- Milwaukee/ Charleston/ OTLS: São os coletes mais utilizados. Cada um tem uma indicação específica na dependência da localização da curva e do biotipo do paciente.
Com relação ao tempo de utilização do colete, muita controvérsia é vista na literatura mundial e varia desde 23 horas por dia, até o uso só durante 8 horas noturnas.

  Importante ressaltar que os coletes não tem por objetivo corrigir a curva, seu único objetivo é impedir a progressão da deformidade enquanto o paciente esta em crescimento.
  Frequentemente são associados medidas fisioterápicas de reeducação postural global associadas ao uso de colete.

Como é feito o seguimento?


  Geralmente a cada 6 meses com exame físico e de imagem. Ajustes no colete também são importantes, sempre orientado pelo médico em contato com o profissional que fez o colete (técnico em órteses).

Quando o tratamento é cirúrgico?


Em curvas progressivas,com falha do tratamento conservador e que atingem valores maiores ou iguais a 45 graus.

Por que? 

  Curvas com esse valor são graves e levam a descompensação do tronco, insatisfação com a visão corporal por parte do paciente e familiares, além de, a longo prazo, levarem a dor por mal alinhamento das articulações.

  São cirurgias de grande porte, porém com métodos modernos de fixação e correção da curva, trazem ao paciente satisfação com o resultado. Não é usado colete pós operatório.A técnica operatória utilizada é conhecida por artrodese vertebral com instrumentação.

  Existem métodos de monitorar a função neurológica durante a cirurgia (potencial evocado), garantindo proteção as medula espinhal e raízes nervosas durante a correção da deformidade.Protegendo o tecido nervoso de complicações decorrentes da correção aguda da deformidade.

  Deve ser levado em consideração na indicação não só o valor da curva mas também a vontade do paciente em corrigir a deformidade.

  Como vimos o tratamento da escoliose é complexo, longo e com muitas variáveis de cada caso. O tratamento deve ser sempre individualizado e o acompanhamento médico periódico, visando o melhor resultado final do ponto de vista estético e funcional.

Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel