A criança hemiplégica e o tratamento ortopédico

Hemiplegia espástica é o tipo mais comum de paralisia cerebral.

Caracteriza-se por uma sequela motora, de origem neurológica, em um lado do corpo, acometendo membro superior e inferior, em crianças com grande nível de atividade física.

A maioria das crianças hemiplégicas conseguem caminhar de forma independente e sem atrasos.

A forma mais comum de apresentação é observado quando iniciam a marcha, com uma postura fletida do membro superior, ou seja, não esticam o cotovelo completamente e nem o punho, além de caminharem com a ponta do pé, no lado acometido.

É comum apresentarem marcha com o pé, do lado acometido, virado para dentro, dificultando o passo, causando desequilíbrio, quedas e mancar com frequência.

Existem várias preocupações com as crianças hemiplégicas:

- Preocupação com a aceitação e convívio social;

- Baixa auto-estima;

- Aspecto estético da marcha;

- Melhoria funcional para as atividades diárias e esportivas.

Os tipos de hemiplegia em crianças:

- Existem crianças em que só o pé apresenta deformidade, sendo o encurtamento da panturrilha e marcha na ponta do pé, o mais comum.

- Outras apresentam, além do comprometimento do pé, o acometimento do joelho que pode apresentar dificuldade em extensão completa, conhecido com joelho flexo ou dificuldade na flexão completa, conhecido como joelho rígido.

- Temos ainda aquelas crianças em que, além do pé e joelho, apresentam também o comprometimento do quadril, com dificuldade em extensão completa para ficar em pé e dificuldade no movimento de abertura da articulação, quando comparado com o lado normal.

O tratamento ortopédico:

O tratamento ortopédico é longo e tem por objetivos a correção das deformidades e posturas inadequadas, visando melhoria funcional da criança e independência para as atividades, tanto no membro superior quanto no inferior.

O arsenal de tratamento é amplo e deve ser iniciado precocemente.

Nas crianças de baixa idade, os métodos de tratamento iniciais incluem aplicação de botox nos músculos espásticos, uso de órtese adequada e fisioterapia motora.

Com o avançar da idade, as deformidades vão se tornando fixas, não respondendo as medidas de tratamento conservador e, nestes casos, as indicações de cirurgia ortopédica corretiva serão necessárias.

Os tipos de cirurgia existentes:

- Alongamentos tendinosos;

- Transferências tendinosas;

- Correções ósseas com as osteotomias.

Frequentemente associamos várias técnicas no mesmo ato operatório onde, de rotina, promovemos a correção de todas as articulações no segmento acometido, na mesma cirurgia.

São as cirurgias conhecidas como em múltiplos níveis.

Os benefícios da cirurgia em múltiplos níveis no mesmo ato:

Permitem a correção de todo o segmento acometido, ou seja, quadril, joelho e pé são corrigidos de imediato e como um todo;

Com isso, a recuperação pós-operatória é feita de uma vez só, evitando as cirurgias em estágios separados, que obrigaria a criança a ter várias internações, anestesias e cirurgias;

Facilita o trabalho de reabilitação fisioterápica pois, todo o segmento operado estará bem alinhado e apto para ser reabilitado, oferecendo com isso grandes benefícios motores.

Como saber o tipo de tratamento adequado para cada criança?

Através de um cuidadoso exame físico ortopédico, realizado em todas as articulações envolvidas, podemos fazer as conclusões necessárias para a boa indicação.

Muitas vezes, nem sempre a deformidade óbvia e visível pela família é a única existente e, cabe ao médico assistente, diagnosticar as deformidades asssociadas e definir a necessidade ou não de tratamento, permitindo assim a completa correção do segmento.

Mensagem aos pais:

A hemiplegia em crianças é a forma mais comum de paralisia cerebral.

O tratamento deve ser iniciado precocemente e com abordagem de múltiplos profissionais.

Fisioterapia motora, uso de órteses adequadas e terapia regular com aplicação de botox é a primeira linha no tratamento em crianças de baixa idade.

Cirurgias ortopédicas oferecem a correção definitiva para o problema, sempre com o objetivo de tornar o lado acometido o mais simétrico possível com o lado normal.

Conseguimos bons resultados com uma marcha bastante funcional para as crianças se tornarem independentes, inclusive para a prática esportiva.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel
Tel. 3264-2232/ 3264-2239
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

Crianças cadeirantes pedem ajuda ortopédica!

Uma visão crítica sobre o tratamento.

A maioria das crianças cadeirantes, devido a espasticidade, portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparesia, com grande comprometimento motor de membros superiores e inferiores, são tratadas inicialmente com fisioterapia. 

Os objetivos iniciais são o ganho de amplitude de movimentos articulares, prevenção de deformidades e ganho de aptidões motoras.

O uso de órteses, aparelhos usados nos membros, mantendo as posições articulares, também é fundamental e deve ser iniciado precocemente na vida da criança.

Mesmo com o tratamento iniciado precocemente, a história natural esquelética mostra que, progressivamente, a medida que a criança cresce, as deformidades tendem a piora.

Para controlar essa evolução desfavorável, várias etapas devem ser respeitadas e efetuadas no quesito tratamento. 

Existem várias modalidades de terapia indicadas, sendo as principais:

- Fisioterapia motora;

- Fisioterapia respiratória;

- Hidroterapia;

- Terapia ocupacional;

- Órteses;

- Aplicação de Botox em músculos encurtados;

- Correção cirúrgica das deformidades articulares.

Uma criança que, não reúne condições motoras para caminhar, devido ao grande comprometimento motor, pouco equilíbrio da cabeça e tronco, deve ter seu tratamento voltado para prevenção e correção de deformidades, manutenção dos segmentos móveis, para que possa ficar sentada adequadamente em cadeira de rodas, com conforto e sem dor.

Outro objetivo em manter as articulações bem alinhadas seria a possibilidade de colocar a criança em pé para que possa fazer o o que chamamos de transferências, ou seja, ter a capacidade de ficar em pé, sempre com auxílio de um cuidador ou de fisioterapeuta e, com isso, sair da cadeira para outros cômodos do domicílio, sem precisar ser carregada no colo.

Sem dúvida, isso facilita muito o manuseio da criança, além de manter seus membros sem deformidades estigmatizantes para todos.

O que faz uma criança espástica sentar adequadamente?

- O bom posicionamento dos quadris, com manutenção dos movimentos, sem contraturas fixas, ou seja, sem posições viciosas rígidas;

- Preservação da mobilidade dos joelhos, sem atitudes em flexão excessivas fixas;

- Coluna vertebral bem alinhada.

Como fazer a criança ter esses pré-requisitos?

O tratamento é longo, com várias etapas que se complementam e que, obrigatóriamente, precisam ser executadas passo a passo.

Sabemos hoje que , crianças com grave comprometimento motor por espasticidade, na maioria das vezes, não conseguem manter suas articulações bem posicionadas durante todo o crescimento, só com as modalidades de fisioterapia como tratamento isolado.

A historia natural, mesmo com a fisioterapia adequada é para alguma piora das deformidades exigindo terapias complementares.

Essa é uma informação importante. A fisioterapia sozinha, associada ou não ao uso de órteses, tem suas limitações, reconher isso é muito importante, tanto por parte do fisoteraputa como dos familiares da criança.

Não significa dizer que a fisioterapia foi mal feita, porém, precisamos reconhecer que, de forma isolada tem suas restrições.

O tratamento é multidisciplinar sendo muito importante o acompanhamento ortopédico e a interação entre os profissionais médico e fisioterapeuta. 

As modalidades de terapias sem complementam e devem ser feitas de forma simultânea, visando sempre o melhor desempenho da criança.

Nos momentos em que, as deformidades progridem, a rigidez articular piora e as posições viciosas ficam fixas, o trabalho fisioterápico fica ineficaz, então, precisamos mudar a estratégia, associar outra modalidade. 

A criança tem desconforto doloroso para ser manipulada, pouca tolerância para ficar sentada na cadeira de rodas e usa analgésicos com frequência, piorando muito a qualidade  de vida.

Neste momento, o que fazer?

O papel do ortopedista pediátrico:

Na verdade, o cenário citado acima é um quadro de evolução tardia, sem o devido acompanhamento ortopédico regular. 

Não devemos esperar momentos de graves deformidades para atuarmos. 

Com o tratamento regular e acompanhamento, as indicações adequadas são feitas antes de graves deformidades surgirem e antes da criança apresentar quadros dolorosos de difícil controle.

Identificado problemas e organizando o tratamento:

Um bom exame físico ortopédico, feito com a criança fora da cadeira de rodas, deitada na maca, onde cada segmento articular é manipulado e analisado em conjunto é muito importante para organizar o tratamento.

Dependendo da idade de criança, do segmento articular envolvido, do grau de rigidez e deformidade existente, serão indicados modalidade de tratamento adicionais:

O Botox:

Medicamento injetável intra muscular, naqueles músculos com encurtamento, cujo objetivo é o de promover o relaxamento adequado, facilitando o manuseio e ganho de mobilidade da articulação em questão, aliviando as contraturas.

Tem ação temporária, precisando nova aplicação a cada 6 meses.

Na maioria das vezes não impede a realização de cirurgias mas, prorroga as indicações e impede que, nos momentos cirúrgicos, as deformidades sejam graves.

Cirurgias ortopédicas corretivas:

As indicações também dependem das idades, do grau de deformidade de cada segmento e do alinhamento radiológico das articulações.

São cirurgias em múltiplos níveis, no mesmo ato anestésico, permitindo correções de múltiplas articulações.

Há uma combinação de cirurgias nos músculos encurtados e correções ósseas, quando necessárias.

O pós operatório é feito com imobilizaçoes gessadas por curto período, seguido do uso de órteses e retorno da criança para a fisioterapia em melhores condições para trabalho e ganho motor.

Conclusões:

Ser cadeirante não significa ser abandonado na cadeira de rodas.

Diga não a negligência!

Muitas instituições de reabilitação contra indicam qualquer investimento terapêutico em crianças cadeirantes, a não ser fisioterapia de forma isolada.

Contra indicam as aplicaçoes de botox em músculos encurtados e, muito menos, as correções cirúrgicas.

Isso é um absurdo nos dia atuais!

As justificativas para isso sao inaceitáveis!

Alegam que:

- Por que corrigir os pés deformados se seu filho não vai andar?

- Por que corrigir, com cirurgia, os quadris, se não há previsão de marcha?

- Não deixem operar seu filho, porque é paciente especial e tem risco de complicações anestésicas.

Essas alegações, na verdade, escondem a incompetência de alguns serviços de reabilitação, que estão desatualizados com a filosofia atual do tratamento além de, não terem estrutura adequada para oferecer o tratamento completo.

Acima de tudo, com essas alegações, não estão sendo honestos com as crianças e famílias que estão aflitas a procura de alívio para o sofrimento dos filhos.

A sensação de impotência dos familiares é enorme. 

Verem seus filhos tendo suas articulações deformando progressivamente, em funçao da história natural, com piora da qualidade de vida e conforto, sem terem a oportunidade de continuarem as etapas de tratamento, pelo simples fato de terem recebido contra indicação para as terapias complementares, sem nenhuma justificativa plausível para isso.

Minha funçao é de divulgar para a opinião pública, médicos, fisioterapeutas, que existem modalidades de terapia eficazes em dar bem estar, vida digna e saudável as crianças e adolescentes cadeirantes.

Tenham avaliação adequada para seus filhos, não permitam que atitudes negligentes sejam tomadas.

Procurem avaliação de profissionais capacitados para as indicações de tratamento.

O acompanhamento ortopédico deve iniciar precocemente, ser regular durante todo o crescimento da criança, para que bons resultados seja obtidos. 

Um abraço a todos

Dr. Maurício Rangel