Como prever as aptidões motoras da criança com paralisia cerebral?

As crianças com paralisia cerebral apresentam sequelas motoras, maiores ou menores, na dependência da extensão da lesão no sistema nervoso central.

Sabemos que a lesão no sistema nervoso central é estática, crônica e não progressiva determinando distúrbios do movimento, coordenação motora, força e equilibrio.

Sabemos também que as repercussões motoras musculoesqueléticas, tem comportamento progressivo pois, a história natural dos músculos espásticos (hipertônicos), é para o surgimento de encurtamentos e deformidades fixas das articulações que, vão determinar a piora motora da criança.

Não significa dizer que a lesão no sistema nervoso central piorou, apenas estamos querendo dizer que as repercussões motoras esqueléticas pioram com o crescimento da criança.

Por que isso ocorre?

Sabemos que os músculos comprometidos pela espasticidade (hipertonia), não relaxam adequadamente e, por isso, tem uma velocidade de crescimento menor do que os ossos, gerando assim, encurtamentos musculares e o surgimento de deformidades com diminuição na amplitude de mobilidade das articulações.

A deformidade articular e a diminuição da amplitude de movimento articular terão repercussão negativa na locomoção da criança.

É fato que os músculos espásticos, embora com tônus muscular aumentado, tem diminuição na força.

Sabemos que, com o crescimento da criança, seu peso corporal também aumenta e, essa combinação de fatores: Músculos espásticos fracos, deformidades articulares e ganho de peso corporal da criança, dificultam a sua locomoção e, consequentemente ocorre a piora do ponto de vista motor.

A criança com paralisia cerebral tem uma demora no ganho de aptidões motoras. Precisam ser estimuladas para que ganhem algumas aptidões e, o limite desse ganho, é dependente do grau de lesão do sistema nervoso central.

Podemos fazer um prognóstico motor para as crianças com paralisisa cerebral. Por volta dos 6 anos de idade, a maioria das crianças com paralisia cerebral tem maturidade motora do sistema nervoso central, ou seja, suas aptidões motoras máximas foram atingidas e, a partir deste momento, tendem a entrar numa fase de estabilidade motora, se tratadas adequadamente.

Se não forem tratadas, tendem a apresentar piora motora progressiva, pelos motivos citados acima.

O prognóstico motor na paralisia cerebral é estabelecido pelo sistema de classificação motora funcional grosseira (GMFCS). Trata-se de uma classificação em 5 grupos (níveis) que, tem por objetivo estabelecer o planejamento do tratamento ortopédico e as expectativas motoras futuras da criança em questão:

GMFCS 1 - São crianças que caminham independente dentro e fora de casa. Sobem escada sem usar o corrimão, conseguem correr e pular mas tem leve comprometimento no equilibrio, velocidade e coordenação.
GMFCS 2 - Também caminham independente dentro e fora de casa mas, usam o corrimão para subir escadas, não correm ou pulam, tem dificuldade de caminhar em terrenos irregulares e inclinados.
GMFCS 3 - Caminham dentro e fora de casa com andadores ou muletas, desde que em terrenos planos. Usam cadeira de rodas manuais para deslocamentos de maiores distâncias fora de casa e em terrenos irregulares.
GMFCS 4 - São cadeirantes dentro de casa, na escola e na comunidade. Sustentam a cabeça e tem marcha apenas assistida (pelo fisioterapeuta ou cuidador), por pequenas distâncias.
GMFCS 5 - São cadeirantes, não sustentam a cabeça e tronco e tem grande comprometimento motor.

Cada grupo tem um comportamento estável ao longo do tempo, desde que a criaça seja tratada adequadamente.

 É importante saber que o tratamento ortopédico não consegue mudar o nível da classificação motora de cada criança, ou seja, uma vez que a criança seja classificada como nivel 4 por exemplo (cadeirante), mesmo com todas as modalidades de tratamento existentes, a criança não passará a ser um nivel 3 ou 2.

O objetivo do tratamento ortopédico é o de manter a criança dentro do seu nivel motor ao longo do tempo e, com isso, impedindo a história natural de piora progressiva ao longo do tempo.

Portanto, nas ciranças cadeirantes, GMFCS 4 e 5 os objetivos do tratamento cirúrgico ortopédico são os de permitir a criança sentar bem na cadeira, proteger os quadris, mantendo-os congruentes, sem dor e com boa mobilidade, manter a coluna livre de deformidades permitindo um bom posicionamento do tronco para sentar na cadeira de rodas, corrigir deformidades dos pés para que usem órteses e calçados adequados e, se possivel, permitir o ortostatismo terapêutico com extensores de joelho e órteses AFO.

Para as crianças com GMFCS 3, os objetivos são os de correção cirúrgica das deformidades em quadris, joelhos e pés com o intuito de preservar a capacidade de locomoção com andadores ou muletas por maior período de tempo possivel, mesmo com o crescimento esqueletico da criança.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consulta o tel do consultório é (21) 3264-2232.

Tratando dos joelhos da criança com paralisia cerebral.

O acometimento dos joelhos na criança com paralisia cerebral é muto comum.

A espasticidade (hipertonia) da musculatura posterior da coxa determina o surgimento de deformidades.

Antes de mais nada, é preciso que o leitor entenda que a musculatura posterior da coxa realiza duas funções principais. A primeira vem a ser o movimento de flexão dos joelhos e a segunda, o movimento de extensão dos quadris.

Quando esta musculatura está espástica (hipertônica), fica fácil entender, pelo exposto acima, que a criança apresentará os seguintes problemas, deformidade em flexão dos joelhos que vai promover dificuldade para o posicionamento ereto, seja para ortostatismo terapêutico ou para a marcha, naquelas que tem essa aptidão motora (veja foto abaixo)

Para que a criança possa ficar ereta (em pé) e caminhar, adequadamente, é preciso que os joelhos tenham capacidade de extensão completa. Com a deformidade em flexão, a criança tolera menos a postura ereta e a sua marcha se torna ineficiente para maiores distâncias.

Chamamos de marcha com os joelhos fletidos, toda criança que tem espasticidade e incapacidade de extensão completa dos joelhos, quando esta com os pés apoiados no solo (fase de apoio da marcha).

Caminhar com joelhos fletidos torna-se muito dificil pois, o quadríceps (músculo da frente da coxa) entra em fadiga precoce e com isso, observamos o progressivo agachamento da criança e a consequente incapacidade para locomoção.

A longo prazo, a deformidade em flexão dos joelhos vai determinar sobrecarga do quadríceps (músculo da frente da coxa), com tração exagerada nas estruturas vizinhas, na tentativa de manter a criança ereta e, assim, haverá uma sobrecarga mecânica no tendão patelar e patela (osso da frente do joelho) com desenvolvimento de dor no polo inferior da patela e, em casos não tratados, até fratura pos estresse do polo inferior da patela.

O surgimento de dor na frente dos joelhos é mais um fator para determinar a dificuldade em manter a criança ereta e sua locomoção.

A deformidade em flexão dos joelhos pode surgir, não só pela hipertonia da musculatura posterior da coxa como também, pode ser secundária a deformidade em flexão dos quadris ou a deformidade em equino dos pés.

Outro fator importante a ser considerado, quando diante de uma criança com deformidade em flexo dos joelhos, vem a ser o enfraquecimento excessivo da panturrilha, em pacientes que foram submetidos a alongamento do tendão de Aquiles, com técnicas que levaram a enfraquecimento e insuficiência muscular da panturrilha.

Frequentemente, a causa para o flexo dos joelhos é multifatorial e, o exame fisico articular detalhado, é fundamental para o entendimento completo da deformidade.

O acometimento dos joelhos é muito comum nas crianças com espasticidade, indepentente da classificação motora funcional.

É muito importante que os joelhos sejam tratados precocemente na vida das crianças com paralisia cerebal.,  para evitarmos a história natural desfavorável, citada acima, da deformidade em flexão.

Quais as principais modalidades de tratamento existentes?

- Fisioterapia motora com exercicios da alongamento muscular da musculatura posterior dos joelhos;

- Bloqueio de ponto motor com aplicação da toxina botulinica, para controle de espasticidade deste grupo muscular, facilitando assim, os exercicios de alongamento muscular;

- Alongamento cirúrgico dos músculos posteriores da coxa, podendo ser incluido o bíceps femoral, na dependência do grau de deformidade, encontrado no exame fisico ortopédico, sendo parte integrante das cirurgias em múltiplos niveis;

- Cirurgias ósseas como a osteotomia extensora femoral com rebaixamento do tendão patelar para retensionar o quadriceps;

- Epifisiodese anterior do femur distal para coreção progressiva do geno flexo.

A melhor indicação deve ser individualizada para cada criança, de acordo com os achados do exame fisico ortopédico e aptidões motoras.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para agendar consultas, ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Como proteger os quadris na paralisia cerebral?

Crianças com paralisia cerebral espástica (hipertonia muscular) e envolvimento corporal completo (tetraparesia), frequentemente desenvolvem patologia nos quadris.

São crianças que apresentam importante compromentimento motor, atraso no desenvolvimento das habilidades motoras, tem pouca sustentação da cabeça e tronco, geralmente não caminham, sendo cadeirantes e, este cenário, constitue o grupo de crianças de risco para doença dos quadris.

A história natural dos quadris não tratados revela que, devido as forças musculares deformantes (músculos hipertônicos), os quadris tendem a perder a sua relação anatomica normal, ou seja, a cabeça femoral perde a sua cobertura e, com isso, os quadris passam a ser subluxados.

 Não sendo reconhecido e tratado precocemente, o quadro torna-se pior, com a evolução para perda completa da cobertura da cabeça femoral e, com isso, teremos o quadril luxado
.
Se, mesmo assim, não for reconhecido e principalmente se não for tratado, o quadril luxado irá piorar em variado período de tempo, evoluindo para degeneração da cartilagem articular da cabeça femoral, surgimento de erosões e deformidade da cabeça femoral com perda do seu formato arredondado normal e desenvolvimento de dor de forte intensidade e de difícil controle, piorando em muito a qualidade de vida da criança.

Pelo exposto acima, fica fácil entender que esta história natural desfavorável precisa ser impedida e, a forma que temos para fazer isso, é através do reconhecimento e tratamento preventivo, na fase inicial da patologia, onde os quadris estão subluxados, garantindo assim a congruência desta articulação.

Para isso, foi desenvolvido o programa de vigilância dos quadris das crianças com paralisia cerebral.

Durante o crescimento e desenvolvimento das crianças, os quadris são submetidos a forças musculares deformantes.

Como saber que os quadris estão em risco?

Clinicamente o quadril começa a apresentar limitação na mobilidade, principalmente na abertura para a troca de fralda, os cuidadores observam que um dos lados abre adequadamente enquanto que o outro, tem limitação ou, no caso do envolvimento bilateral, a dificuldade de abertura será de ambos os quadris.

Outro indicativo de patologia dos quadris vem a ser, o surgimento de deformidade, ou seja, contratura em adução, dificultando o posicionamento em pé (ortostatismo terapêutico ou postura ereta da criança) pois, adotam a postura em cruzamento das pernas onde, uma perna fica sobre a outra e, com isso, a criança tem dificuldade de ficar ereta.

Quando o quadril já esta luxado, outro problema observado vem a ser o encurtamento do membro inferior e o surgimento de desnível da bacia (obliquidade pelvica) que vai dificultar o posicionamento sentado da criança na cadeira de rodas. Com o desnível da bacia, ocorrerá hiperpressão em uma das regiões glúteas com surgimento de dor e incapacidfade de premanecer sentado com conforto por prolongado período, prejudicando assim a qualidade de vida da criança.

A obliquidade pelvica, uma vez desenvolvida, será um fator de risco para o surgimento ou agravamento da escoliose que, irá prejudicar o equilibrio do tronco e a postura sentada na cadeira de rodas além de prejuizo na função respiratória.

O programa de vigilância dos quadris na paralisia cerebral foi desenvolvido com objetivo de identificar e tratar preventivamente aqueles quadris que estão evoluindo mal e, com isso, modificar a história natural citada acima. Deve ser iniciado de imediato, logo que confirmado o diagnóstico da paralisia cerebral e, em todas as crianças com envolvimento corporal completo, sejam elas tetraparéticas ou diparéticas.

O programa é feito com consultas médicas ortopédicas regulares e a intervalos pré-determinados onde, os quadris passam por rigoroso exame fisico e obrigatório exame de imagem.

Com a imagem, os parâmetros radiológicos de congruência articular são monitorados e a evolução ao longo do tempo é estabelecida permitindo ao cirurgião ortopedista identificar e executar o tratamento preventivo, dos quadris onde a congruência estiver sendo perdida, garantindo assim a saúde articular dos quadris.

O tratamento preventivo dos quadris subluxados na paralisia cerebral é exclusivamente cirúrgico, com alongamentos tendinosos dos músculos responsáveis pelo desequilibrio muscular, ou seja, o grupo flexor-adutor dos quadris.

Trata-se de cirurgia de partes moles, pouca morbidade e com resultados satisfatórios no quesito correção da congruência articular.

Com o programa de vigilância dos quadris podemos prevenir o quadro de luxação do quadril e com isso, tratar as crianças com cirurgias de menor porte e morbidade, com alto índice de satisfação.

É fundamental permitir que todas as crianças tenham acesso a tratamento preventivo e ao programa regular de vigilância dos quadris.

Esta é uma forma de carinho muito importante para as crianças. Não negligenciem os quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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As órteses na criança com paralisia cerebral. Benefícios e limitações

O que é uma órtese?

Para que serve?

Quando deve ser usada e quando é contra indicada?

Este artigo é direcionado para você que é pai, mãe ou cuidador de uma criança com paralisia cerebral e que, muitas vezes, não teve a oportunidade de esclarecer dúvidas, definições e funções de uma órtese.

Quantos de vocês tiveram prescrições de órteses para seus filhos/as porém, nunca foi explicado quais os beneficios e limitações deste aparelho.

As órteses são aparelhos usados para melhorar o alinhamento das articulações, principalmente aquelas envolvidas na locomoção.

As órteses que são frequentemente usadas em crianças com paralisia cerebral, são conhecidas como AFO (Ankle, Foot, Orthoses), ou seja, órtese tornozelo-pé.

Elas podem ser fixas ou não articuladas, articuladas ou órteses de reação ao solo.

Na paralisia cerebral espástica, os tornozelos e pés são segmentos corporais muito acometidos pela hipertonia muscular, sendo portanto, sujeitos a deformidades com o crescimento esquelético da criança.

As principais deformidades que são observadas nos pés são os pés equinovalgo, ou seja, clinicamente são planos e os pés equinocavovaro, ou seja, clinicamente vemos o pé torto neurológico.

Sabendo disso, fica fácil entender que os pés e tornozelos precisam de atenção ortopédica precocemente para mante-los livres que deformidades que prejudiquem o desempenho motor da criança.

Portanto, as principais funções e objetivos das orteses AFO são:

- Melhorar o alinhamento dos tornozelos e pés mantendo-os posicionados adequadamente para que a criança possa ser colocada em pé, possa usar calçados e, nas que tem capacidade de marcha, possam ter marcha mais eficiente;

- Permitir um suporte externo para tornozelos e pés, melhorando a estabilidade para ortostatismo (ficar em pé) e consequente equilibrio;

- Diminuir a velocidade de progressão das deformidades com o crescimento esquelético da criança;

- Nas crianças que caminham, as órteses impedem que a frente do pé arraste no chão no momento do passo (fase de balanço da marcha)

As deformidades nos pés da crianças são complexas e acometem a parte de trás do pé (retropé), o mediopé (meio do pé) e a frente do pé (antepé).

Estudos foram desenvolvidos para saber se, com as órteses, os parâmetros radiológicos dos 3 segmentos do pé acometidos pela deformidade, podem ser corrigidos, ou seja, se as órteses restabelecem as relações ósseas e articulares normais dos pés.

Neste quesito, os resultados revelam que as deformidades em equinovalgo dos pés (planos), são as que melhor se adaptam as órteses pois, são deformidades mais flexiveis, podendo ser mantidas alinhadas em posicão fisiológica com as órteses, mesmo assim, apenas 45% conseguem restabelecer um parâmetro radiológico, seja do retropé, mediopé ou antepé.

Quando consideramos os pés tortos neurológicos (equinocavovaro), os resultados são ainda piores, com apenas 20% conseguindo restabelecer um parâmetro radiológico. A explicação para isso vem a ser que, essas deformidades tem comportamento mais rígido.

Com isso, podemos concluir que, a principal limitação das órteses vem a ser a incapacidade de corrigir deformidades, ou seja, a melhora o alinhamento do pé ocorre porém, as relações articulares (congruência das articulações do pé), não são corrigidas com o aparelho e, assim, os parâmetros radiológicos normais, na maioria da vezes, não são corrigidos.

Portanto, quando os pés tem deformidades que não são capazes de ser controladas com as órteses, fica claro e fácil entender que, precisam ser corrigidas com as cirurgias ortopédicas e com isso, restabelecer as relações articulares normais e os parâmentros radiológicos, tornando-os plantigrados e bem posicionados para sustentar o peso corporal e permitir que a criança fique em pé e troque passos, naquelas que tem capacidade motora para isso.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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Os pés da criança com paralisia cerebral

A deformidade dos pés da criança com paralisia cerebral é muito comum.

As mais frequentes são conhecidas como pé equino e suas variantes, ou seja, o pé equinovaro e equinovalgo.

Definindo os tipos de deformidade dos pés:

Pé equino

Chamamos de pé equino aquele em que a criança só apoia a ponta dos dedos no chão, quando colocada em pé.

O pé é chamado de equinovaro, quando encosta a ponta dos dedos e a borda lateral no solo, quando a criança é colocada em pé.

Pé equinovaro

O pé equinovalgo é aquele em que a criança ao ser colocada em pé, encosta a ponta dos dedos e a borda interna do pé no solo.

Pé equinovalgo

As crianças hemiplégicas, ou seja que tem espasticidade (aumento do tônus muscular em apenas um lado do corpo) e as tetraplégicas (aumento do tônus muscular acometendo o corpo todo), geralmente, apresentam os pés com deformidade em equinovaro.

Aquelas crianças diplégicas (aumento do tônus muscular principalmente nos membros inferiores), geralmente, apresentam os pés com deformidade em equinovalgo.

As deformidades podem ser classificadas em fixas e irredutíveis quando, ao manusearmos os pés, durante o exame físico ortopédico, percebemos que a deformidade não consegue ser corrigida pela simples manipulação do pé.

Podem também ser dinâmicas, ou seja, manifestarem-se principalmente quando a criança esta caminhando, sendo corrigida parcial ou completamente quando manipulamos o pé, no exame físico ortopédico.

Por que os pé deformam?

Devido ao desequilibrio muscular entre os músculos acometidos pela espasticidade (hipertônicos), predominando sobre os músculos não acometidos.

Nas crianças com paralisia cerebral, que tem capacidade de caminhar, um o outro mecanismo responsável pelo surgimento da deformidade, vem a ser a contração involuntária de determinados músculos do pé e tornozelo, fora dos momentos fisiológicos que deveriam ocorrer, durante as fases da marcha, gerando as deformidades dinâmicas do pé, só observadas durante a marcha da criança.

Quais os prejuizos que as deformidades propiciam para a criança?

São inúmeros e ocorrem mesmo naquelas crianças que não tem capacidade de marcha independente.

Neste grupo de crianças, com envolvimento completo do corpo pela espasticidade, uma etapa importante do tratamento vem a ser o que chamamos de ortostatismo terapêutico ou seja, proporcionar para a criança os benefícios de ser colocada na postura de pé e ereta, com uso de órteses e extensores de joelhos. Para isso ocorrer, é fundamental ter as deformidades dos pés corrigidas.

Ortostatismo terapêutico

Além disso, ter os pés bem alinhados e sem deformidades permitem o uso de calçados adequados, retirando os estigmas que a deformidade, não tratada, produz.

Nas crianças que caminham , seja com auxílio de órteses/ muletas ou andadores, os benefícios da correção das deformidades dos pés vem a ser proporcionar aumento nas distâncias percorridas, acabar com calosidades dolorosas nos pés, permitir que as órteses sejam usadas com conforto , diminuir o gasto de energia para longas caminhadas, melhorar o equilibrio para caminhar e diminuir as quedas.

Existem diversas técnicas operatórias para a correção dos pés nas crianças com paralisia cerebral.

Alongamentos tendinosos, transferências tendinosas, osteotomias, artrorrises, artrodeses estão entre as principais utilizadas.

Cada uma tem suas indicações definidas pelo tipo de deformidade encontrada no pé da criança no exame físico e de imagem, na consulta órtopédica.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Agendamento de consultas pelo tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Como proteger o quadril da criança com paralisia cerebral?

 O deslocamento do quadril ocorre em 35% das crianças com paralisia cerebral.

Está diretamente relacionado a classificação motora funcional da criança (GMFCS).

Para um quadril ser considerado em risco, é preciso que o percentual de migração lateral esteja acima de 30%.

Esse é um critério objetivo, que é definido através de exame de imagem do quadril.

O deslocamento do quadril pode resultar em dor, diminuição da função com dificuldade para ficar em pé e para realizar as transferências, dificuldade para a abertura das pernas para a troca de fralda e higiene perineal.

O risco para o deslocamento dos quadris é maior nas crianças não andadoras (cadeirantes), que tem dificuldade na sustentação da cabeça, onde o desequilíbrio muscular ao redor do quadril, associado a ausência de sustentação do peso corporal sobre os quadris, permitem o surgimento de alterações ósseas progressivas como coxa valga, anteversão femoral e displasia acetabular.

O programa de vigilância dos quadril, é um protocolo que existe no mundo todo (universal), onde todas as crianças portadoras de paralisia cerebral tem o monitoramento clínico e com imagem da congruência articular dos quadris, visando o diagnóstico precoce daqueles quadris de risco e o seu imediato tratamento.

Uma vez definido que o quadril está em risco, com exame clínico da limitação do grau de abdução dos quadris e do elevado percentual de migração lateral da cabeça femoral , através de exame de imagem, devemos indicar o tratamento eficaz de imediato.

O método não operatório com órteses ou com injeção de botox não é eficaz para o tratamento dos quadris subluxados na paralisia cerebral.

O único tratamento eficaz em corrigir a subluxação do quadril e garantir a congruência articular na paralisia cerebral, é o tratamento cirúrgico.

As cirurgias se subdividem em procedimentos preventivos, reconstrutivos e de salvamento.

A filosofia é prevenir sempre, reconstruir as vezes e, sempre que possível, evitar as cirurgias de salvamento.

A cirurgia preventiva é aquela que deve ser realizada na criança de baixa idade, desde que os quadris demonstrem os sinais de risco citados acima.

Trata-se de um procedimento em que é realizado o alongamento cirúrgico dos músculos flexores e adutores do quadril.

O protocolo de vigilância do quadril na paralisia cerebral é fundamental para a identificação precoce dos quadris em risco e para a realização do tratamento cirúrgico eficaz.

A excelência dos resultados estão diretamente relacionados ao percentual de migração lateral da cabeça femoral no momento da indicação, nunca excedendo 50%.

Conclusões:

- Todas as crianças com paralisia cerebal precisam fazer o protocolo de vigilância com determinação clínica do grau de abertura dos quadris e com determinação do percentual de migração lateral no exame de imagem.

- Aqueles quadris em risco devem ser submetidos ao tratamento preventivo de imediato.

- Crianças cadeirantes, com pouca sustentação da cabeça e com tetraparesia espástica são as de maior risco para patologias dos quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

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Melhorando a marcha na paralisia cerebral.

As crianças com paralisia cerebral que conseguem caminhar, podem apresentar distúrbios motores que dificultam a sua capacidade de deslocamento.

Faz parte do tratamento ortopédico reconhecer e promover a melhora na postura ereta dessas crianças e, consequentemente, melhorar a capacidade para caminhar maiores distâncias.

Um dos problemas comuns, visto nas crianças com paralisia cerebral, vem a ser a marcha com o joelho fletido.

O que é isso?

Ocorre quando observamos a incapacidade da criança em esticar completamente o joelho quando o pé esta apoiado no chão.

Um dos motivos para isso ocorrer, mas não o único, vem a ser a hipertonia (espasticidade) ou encurtamento dos músculos posteriores da coxa. Esses músculos não conseguem o relaxamento adequado ao ponto de permitirem a completa extensão dos joelhos durante a marcha, levando a grande comprometimento da performance motora da criança.

Outros fatores, frequentemente associados e que também contribuem para a marcha com os joelhos fletidos são:

- Deformidade em flexão dos quadris, ou seja, a incapacidade da criança em esticar completamente o quadril na hora de ficar em pé. Clinicamente observamos uma postura de inclinação para frente do tronco, quando posicionamos a criança de pé.

- Fraqueza da panturrilha, frequentemente ocorre em crianças que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos prévios, sem sucesso, que promoveram o enfraquecimento da panturrilha e, com isso, não conseguem também, esticar completamente os joelhos.

- Fraqueza do quadríceps (músculo da frente da coxa), que é um componente da história natural da criança com paralisia cerebral

- Deformidade óssea na tíbia (osso da perna), em rotação externa e deformidade nos pés (plano valgo).

Portanto, como visto acima, o problema da marcha com o joelho fletido, não se restringe a deformidade exclusiva do joelho.

Todo o membro inferior deve ser analisado e, o exame físico dos quadris, tornozelos e pés, associado a análise com laboratório da marcha, permitem ao cirurgião avaliar todos os componentes que contribuem para a dificuldade de locomoção destas crianças.

Promovendo o tratamento:

O tratamento eficaz e definitivo para corrigir as deformidades que prejudicam a marcha da criança com paralisia cerebral, é conhecido como correção cirúrgica em múltiplos níveis.

O que é isso?

Trata-se de procedimento que visa corrigir os encurtamentos musculares, através de alongamentos tendinosos e também, as deformidades ósseas associadas, através de osteotomias.

O momento para a realização da cirurgia deve ser preciso e, existem critérios para definição deste momento.

São levados em consideração a idade da criança, o grau de deformidade articular em cada segmento do membro inferior, o desempenho motor até o momento, as terapias realizadas previamente, as órteses utilizadas e as expectativas quanto a melhora promovida.

O problema das recidivas:

Esta muito associado ao não reconhecimento e correção de todos os componentes que participam da deformidade da marcha.

Sabemos hoje que a correção das deformidade ósseas da perna e dos pés, quando existirem, são parte integrante do que chamamos avaliação completa do membro inferior da criança e com isso, garantem a manutenção dos resultados a longo prazo, sem recidivas.

Conclusão:

A cuidadosa seleção da cirurgia é fundamental para oferecer melhores resultados com aumento do comprimento do passo, melhora na postura ereta de criança, diminuição da cadência e maiores distâncias percorridas com marcha mais fisiológica, a longo prazo.

Podemos oferecer resultados concretos, com grande melhoria motora nas crianças com paralisia cerebral, deste que sejam submetidas a meticulosa avaliação ortopédica e seleção dos procedimentos cirúrgicos adequados.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para agendamento de consulta, (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Saiba tudo sobre as órteses na paralisia cerebral

Crianças com  paralisia cerebral espástica apresentam hipertonia muscular, ou seja, um estado de contração involuntário e constante nos músculos envolvidos, tornando-os mais rígidos, além de, distúrbios do movimento, coordenação, equilíbrio e força muscular.

Uma das manifestações mais comuns, na criança com paralisia cerebral é a deformidade em equino dos pés, ou seja, ficam na ponta dos pés quando são colocadas em pé ou, naquelas que tem capacidade de marcha, o fazem sempre na ponta dos pés.

Dentre as modalidades de tratamento existentes para as crianças com paralisia cerebral, encontramos as órteses.

O que é uma órtese?

É um aparelho, feito de polipropileno (plástico resistente), com tiras de velcro.

A mais utilizada na paralisia cerebral é a órtese conhecida com a sigla AFO, que em inglês significa (A- ankle, F- foot, O- orthosis), ou seja, órtese tornozelo-pé.

Utilizada abaixo do joelho, por trás da panturrilha, tornozelo e pé, fixado ao segmento corporal com as tiras de velcro (veja exemplo abaixo).

Para que serve uma órtese?

Os objetivos a serem alcançados com a órtese vão depender do prognóstico de marcha da criança e, são diferentes para as crianças que são cadeirantes, daquelas que são andadoras.

Precisamos ter isso sempre em mente e, transmitir aos familiares e cuidadores, os reais objetivos que queremos alcançar quando prescrevemos uma órtese.

Na minha pratica diária, vejo muitos profissionais que lidam com crianças portadoras de paralisia cerebral, confundirem os objetivos das órteses, dando muita importância a alguns pontos irrelevantes e, não valorizando pontos importantes, de acordo com o comprometimento motor da criança em questão.

Essa visão equivocada, acaba por trazer insegurança para os familiares e a sensação de que alguma coisa está errada e precisa ser modificada, ou seja, o médico fala uma coisa, enquanto outro profissional fala outra, sem o menor fundamento científico para isso. Quem sai prejudicado com isso é a criança que fica no centro deste fogo cruzado!

Por isso, costumo dizer que, quem deve sempre ser o responsável pelo tipo de órtese prescrito e por explicar todos os benefícios do aparelho para cada criança tratada, é o médico assistente.

Confiem nas orientações médicas, as dúvidas ou opiniões de qualquer outro profissional de saúde devem ser trazidas ao médico responsável pelo tratamento, só ele pode trazer a tranquilidade necessária para a família e cuidadores de que tudo esta sendo feito seguindo os princípios éticos e ortopédicos para o benefício da criança.

O médico assistente é quem tem o fundamento científico necessário para prescrever a órtese correta para cada tipo de criança com paralisa cerebral e para esclarecer os benefícios esperados.

Órteses para crianças não andadoras:

As crianças não andadoras, na maioria das vezes, tem envolvimento motor acometendo o corpo todo (tetraparéticas espásticas), muitas tem gastrostomia e traqueostomia e, crises consulsivas controladas com medicamentos.

A finalidade da órtese é o de manter o tornozelo e pé em posição fisiológica de forma que a criança ao ser colocada em pé, fique com o apoio da planta do pé todo no solo e não, na postura em equino (ponta de pé).

Impede também os movimentos de inversão e eversão do pé, ou seja, varo e valgo, que com frequência acompanham a deformidade em equino, contribuindo assim para a manutenção  da posição plantígrada e estável dos pés.

Mantém a panturrilha sempre alongada, com isso, evitando ou postergando o surgimento de deformidade fixas e irredutíveis, ou seja, aquelas em que ao manipularmos os pés, não conseguimos coloca-los na posição fisiológica de 90 graus com a perna.

Com isso, conseguimos obter uma base de sustentação dos pés e tornozelos, estáveis, plantígrados, que permita a criança realizar o ortostatismo terapêutico (ser colocada em posição de pé) e todos os benefícios que a postura ereta propicia para a criança.

 Isso sim, justifica o uso e prescrição de órtese AFO, para as crianças não andadoras.

Importante ressaltar que, na criança não andadora, em nenhum momento nos preocupamos com a curvinha medial dos pés, ou seja, com o arco longitudinal medial dos pés pois, não é esse o objetivo da órtese.

Estamos nos preocupando com objetivo muito maior e importante do que a curvinha medial do pé, preocupação com isso, seria valorizar coisas irrelevantes para a criança não andadora.

Gostaria que o leitor fizesse uma reflexão sobre isso. Tenho certeza que concordarão comigo.

A órtese para crianças andadoras:

A marcha é dividida em fase de apoio (aquela em que o pé esta em contato com o solo) e fase de balanço (aquela em que o pé está fora do contato com o solo, no momento do passo).

Enquanto um pé esta na fase de apoio, o outro esta na fase de balaço.

60% do ciclo da marcha, os pés estão em contato com o solo e 40%, estão fora do contato com o solo.

As órteses trazem benefícios em ambas as fases da marcha na criança com paralisia cerebral.

Além dos mesmos benefícios citados para as crianças não andadoras, é importante citar que:

- Permitem ao pé, ao sair do solo para iniciar o passo, não arraste a ponta no chão;

- Permitem o contato inicial do pé com o solo, ser feito com o calcanhar e não com a ponta do pé;

- Permitem o aumento do comprimento do passo;

- Diminuem a cadência da marcha, ou seja, permitem que a criança dê menor número de passos para percorrer uma distância porém, com maior comprimento do passo, tornando a marcha mais eficiente e com menor gasto energético.

Com isso a criança caminha maiores distâncias, com menor fadiga.

Faz com que a marcha seja feita de forma mais fisiológica, ou seja, começando com o apoio do calcanhar, seguido pelo apoio da planta e por último a ponta dos dedos.

Conclusões:

O tipo de órtese,e seus objetivos para a criança com paralisia cerebral são de responsabilidade do médico assistente.

Ouçam com atenção as justificativas apresentadas para a prescrição e, confiem em seus médicos.

Opiniões divergentes, não trazem nenhum benefício para a criança, qualquer coisa dita por outro profissional de saúde que lida com a criança deve ser imediatamente esclarecida e conversado com o médico.

Todo o conhecimento cientifico citado neste texto é divulgado amplamente na literatura mundial sobre esse assunto e, são originados dos avanços que o laboratório de marcha trouxe para a compreensão da marcha da criança com paralisia cerebral espástica.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel.

Marcação de consultas: tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

O quadril luxado e doloroso na criança cadeirante:

 Este é um problema frequentemente encontrado em crianças e adolescentes cadeirantes, portadores de paralisia cerebral espástica com envolvimento corporal completo (tetraparéticos).

Causa diversos problemas para esses pacientes, como:

- Dor com diminuição do tempo de tolerância sentado na cadeira de rodas.

- Dor com as manobras de abertura dos quadris para higiene do períneo e troca de fralda.

- Desnível da bacia (obliquidade pelvica).

- Encurtamento do membro inferior.

- Posicionamento vicioso e deformado do membro inferior do lado luxado que, tende a se manter cruzado sobre o outro membro.

- Grande prejuízo a qualidade de vida da criança ou do adolescente.

A história natural da luxação não tratada na paralisia cerebral:

Observem o quadril esquerdo deslocado com deformidade da cabeça femoral e o desnível da bacia.

A luxação não tratada leva a deformidade na cabeça femoral com alterações degenerativas graves que impossibilitam a cirurgia reconstrutiva.

Este é um problema desafiador e de difícil solução porém, é possivel oferecer melhoria para casos como este.

O objetivo do tratamento cirúrgico é o de aliviar a dor, alinhar o membro inferior, permitir melhoria na tolerância sentado na cadeira de rodas com correção da deformidade no membro inferior e, com isso, melhorar a qualidade de vida da criança.

Não há uma cirurgia universal para o tratamento.

Existem diversas opções, cada uma com prós e contras que devem ser levados em consideração no momento da escolha, na dependência de cada caso.

São as conhecidas cirurgias de salvamento do quadril na paralisia cerebral.

Uma das técnicas amplamente utilizadas para o tratamento é conhecido como osteotomia femoral valgizante e derrotatória com preservação da cabeça femoral.

É feito uma osteotomia (corte no osso da coxa -femur- próximo do quadril), permitindo a correção da deformidade e o alinhamento do membro inferior e fixado com placa modelada para a correção e parafusos.

Assim conseguimos correção da deformidade do membro inferior, alívio do impacto doloroso da cabeça femoral, correção do desnível da bacia, melhorando a qualidade de vida da criança cadeirante.

Pré-operatório

Pós-operatório: Alinhamento do membro, pelve corrigida

O procedimento tem sua indicação para casos de luxação dolorosa do quadril inveterada e não tratada, onde já existe deformidade na cabeça femoral, que impede sua reconstrução, nas crianças cadeirantes com paralisia cerebral.

Oferece resultados recompensadores para o paciente, facilita os cuidadores e familia no dia a dia com a criança, melhorando também a qualidade de vida do paciente.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. consultório para agendar horário:  (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

Os benefícios da equoterapia para crianças especiais:

A equoterapia é uma das modalidades de tratamento para crianças portadoras de necessidades especiais que é feita com a criança sentada sobre o cavalo.

O fisioterapeuta usa os movimentos multidirecionais, realizados pelo cavalo, para que a criança consiga atingir os objetivos terapêuticos.

A criança locomovendo-se sobre o cavalo é submetida a uma série de movimentos em múltiplos planos, ou seja, movimentos para cima e para baixo, para um lado e para o outro, para frente e para trás que vão estimular o sistema neurológico e esquelético permitindo inúmeros benefícios.

O cavalo é o estimulador motor e sensorial para a criança.

Como é feito a terapia com o cavalo?

A rotina é sempre ter um auxiliar guia para conduzir o cavalo, esse auxiliar fica a pé, puxando e conduzindo o cavalo pela rédea.

O fisioterapeuta pode estar a pé (acompanhando ao lado do cavalo) ou montado junto com a criança, para a correta execução dos diversos exercícios programados.

Quais os benefícios para a criança especial:

- Melhora da postura pois, permite o alinhamento, controle e equilíbrio do tronco;

- Melhora a coordenação motora e a integração sensorial;

- Melhora o tônus muscular;

- Estimula as reações de ajuste corporal;

- Melhora a auto-estima da criança;

- Durante o tratamento, os fisioterapeutas estimulam a linguagem da criança, o tato, memória e concentração, orientação no espaço, percepção visual e auditiva.

- Diminue agressividade e torna a criança mais sociável.

Quais as principais indicações?

A equoterapia é indicado para crianças portadoras de:

- Paralisia cerebral;

- Autismo;

- Crianças com atraso do desenvolvimento motor;

- Sindrome de Down;

- Deficit de atenção e hipeatividade.

Existem contra-indicações ao método?

Como todas as modalidades de tratamento existentes, sempre existem contra-indicações sendo as principais:

- Subluxação e luxação dos quadris;

- Escoliose estrutural acima de 30 graus;

- Alergia ao pêlo do cavalo;

- Medo excessivo que coloque em risco a segurança da criança.

Conclusões:

Antes de iniciar a equoterapia, a recomendação é para uma completa avaliação ortopédica da criança candidata a terapia quanto aos alinhamentos articulares com principal atenção para a coluna vertebral e para os quadris.

Muitas vezes, além do exame físico ortopédico é necessário a avaliação com exames de imagem dos segmentos referidos, antes de começar a equoterapia.

A equoterapia é uma forma de reabilitação, segura e eficaz, para crianças com necessidades especiais que usa técnicas de equitação para a aquisição de aptidões motoras.

Antes de começar o tratamento, faça uma completa avaliação ortopédica para garantir a segurança da criança.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel.

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br