Como proteger os quadris na paralisia cerebral?

Crianças com paralisia cerebral espástica (hipertonia muscular) e envolvimento corporal completo (tetraparesia), frequentemente desenvolvem patologia nos quadris.

São crianças que apresentam importante compromentimento motor, atraso no desenvolvimento das habilidades motoras, tem pouca sustentação da cabeça e tronco, geralmente não caminham, sendo cadeirantes e, este cenário, constitue o grupo de crianças de risco para doença dos quadris.

A história natural dos quadris não tratados revela que, devido as forças musculares deformantes (músculos hipertônicos), os quadris tendem a perder a sua relação anatomica normal, ou seja, a cabeça femoral perde a sua cobertura e, com isso, os quadris passam a ser subluxados.

 Não sendo reconhecido e tratado precocemente, o quadro torna-se pior, com a evolução para perda completa da cobertura da cabeça femoral e, com isso, teremos o quadril luxado
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Se, mesmo assim, não for reconhecido e principalmente se não for tratado, o quadril luxado irá piorar em variado período de tempo, evoluindo para degeneração da cartilagem articular da cabeça femoral, surgimento de erosões e deformidade da cabeça femoral com perda do seu formato arredondado normal e desenvolvimento de dor de forte intensidade e de difícil controle, piorando em muito a qualidade de vida da criança.

Pelo exposto acima, fica fácil entender que esta história natural desfavorável precisa ser impedida e, a forma que temos para fazer isso, é através do reconhecimento e tratamento preventivo, na fase inicial da patologia, onde os quadris estão subluxados, garantindo assim a congruência desta articulação.

Para isso, foi desenvolvido o programa de vigilância dos quadris das crianças com paralisia cerebral.

Durante o crescimento e desenvolvimento das crianças, os quadris são submetidos a forças musculares deformantes.

Como saber que os quadris estão em risco?

Clinicamente o quadril começa a apresentar limitação na mobilidade, principalmente na abertura para a troca de fralda, os cuidadores observam que um dos lados abre adequadamente enquanto que o outro, tem limitação ou, no caso do envolvimento bilateral, a dificuldade de abertura será de ambos os quadris.

Outro indicativo de patologia dos quadris vem a ser, o surgimento de deformidade, ou seja, contratura em adução, dificultando o posicionamento em pé (ortostatismo terapêutico ou postura ereta da criança) pois, adotam a postura em cruzamento das pernas onde, uma perna fica sobre a outra e, com isso, a criança tem dificuldade de ficar ereta.

Quando o quadril já esta luxado, outro problema observado vem a ser o encurtamento do membro inferior e o surgimento de desnível da bacia (obliquidade pelvica) que vai dificultar o posicionamento sentado da criança na cadeira de rodas. Com o desnível da bacia, ocorrerá hiperpressão em uma das regiões glúteas com surgimento de dor e incapacidfade de premanecer sentado com conforto por prolongado período, prejudicando assim a qualidade de vida da criança.

A obliquidade pelvica, uma vez desenvolvida, será um fator de risco para o surgimento ou agravamento da escoliose que, irá prejudicar o equilibrio do tronco e a postura sentada na cadeira de rodas além de prejuizo na função respiratória.

O programa de vigilância dos quadris na paralisia cerebral foi desenvolvido com objetivo de identificar e tratar preventivamente aqueles quadris que estão evoluindo mal e, com isso, modificar a história natural citada acima. Deve ser iniciado de imediato, logo que confirmado o diagnóstico da paralisia cerebral e, em todas as crianças com envolvimento corporal completo, sejam elas tetraparéticas ou diparéticas.

O programa é feito com consultas médicas ortopédicas regulares e a intervalos pré-determinados onde, os quadris passam por rigoroso exame fisico e obrigatório exame de imagem.

Com a imagem, os parâmetros radiológicos de congruência articular são monitorados e a evolução ao longo do tempo é estabelecida permitindo ao cirurgião ortopedista identificar e executar o tratamento preventivo, dos quadris onde a congruência estiver sendo perdida, garantindo assim a saúde articular dos quadris.

O tratamento preventivo dos quadris subluxados na paralisia cerebral é exclusivamente cirúrgico, com alongamentos tendinosos dos músculos responsáveis pelo desequilibrio muscular, ou seja, o grupo flexor-adutor dos quadris.

Trata-se de cirurgia de partes moles, pouca morbidade e com resultados satisfatórios no quesito correção da congruência articular.

Com o programa de vigilância dos quadris podemos prevenir o quadro de luxação do quadril e com isso, tratar as crianças com cirurgias de menor porte e morbidade, com alto índice de satisfação.

É fundamental permitir que todas as crianças tenham acesso a tratamento preventivo e ao programa regular de vigilância dos quadris.

Esta é uma forma de carinho muito importante para as crianças. Não negligenciem os quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consultas o tel. é: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Como proteger o quadril da criança com paralisia cerebral?

 O deslocamento do quadril ocorre em 35% das crianças com paralisia cerebral.

Está diretamente relacionado a classificação motora funcional da criança (GMFCS).

Para um quadril ser considerado em risco, é preciso que o percentual de migração lateral esteja acima de 30%.

Esse é um critério objetivo, que é definido através de exame de imagem do quadril.

O deslocamento do quadril pode resultar em dor, diminuição da função com dificuldade para ficar em pé e para realizar as transferências, dificuldade para a abertura das pernas para a troca de fralda e higiene perineal.

O risco para o deslocamento dos quadris é maior nas crianças não andadoras (cadeirantes), que tem dificuldade na sustentação da cabeça, onde o desequilíbrio muscular ao redor do quadril, associado a ausência de sustentação do peso corporal sobre os quadris, permitem o surgimento de alterações ósseas progressivas como coxa valga, anteversão femoral e displasia acetabular.

O programa de vigilância dos quadril, é um protocolo que existe no mundo todo (universal), onde todas as crianças portadoras de paralisia cerebral tem o monitoramento clínico e com imagem da congruência articular dos quadris, visando o diagnóstico precoce daqueles quadris de risco e o seu imediato tratamento.

Uma vez definido que o quadril está em risco, com exame clínico da limitação do grau de abdução dos quadris e do elevado percentual de migração lateral da cabeça femoral , através de exame de imagem, devemos indicar o tratamento eficaz de imediato.

O método não operatório com órteses ou com injeção de botox não é eficaz para o tratamento dos quadris subluxados na paralisia cerebral.

O único tratamento eficaz em corrigir a subluxação do quadril e garantir a congruência articular na paralisia cerebral, é o tratamento cirúrgico.

As cirurgias se subdividem em procedimentos preventivos, reconstrutivos e de salvamento.

A filosofia é prevenir sempre, reconstruir as vezes e, sempre que possível, evitar as cirurgias de salvamento.

A cirurgia preventiva é aquela que deve ser realizada na criança de baixa idade, desde que os quadris demonstrem os sinais de risco citados acima.

Trata-se de um procedimento em que é realizado o alongamento cirúrgico dos músculos flexores e adutores do quadril.

O protocolo de vigilância do quadril na paralisia cerebral é fundamental para a identificação precoce dos quadris em risco e para a realização do tratamento cirúrgico eficaz.

A excelência dos resultados estão diretamente relacionados ao percentual de migração lateral da cabeça femoral no momento da indicação, nunca excedendo 50%.

Conclusões:

- Todas as crianças com paralisia cerebal precisam fazer o protocolo de vigilância com determinação clínica do grau de abertura dos quadris e com determinação do percentual de migração lateral no exame de imagem.

- Aqueles quadris em risco devem ser submetidos ao tratamento preventivo de imediato.

- Crianças cadeirantes, com pouca sustentação da cabeça e com tetraparesia espástica são as de maior risco para patologias dos quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Para marcar consulta, tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.