Melhorando a marcha na paralisia cerebral.

As crianças com paralisia cerebral que conseguem caminhar, podem apresentar distúrbios motores que dificultam a sua capacidade de deslocamento.

Faz parte do tratamento ortopédico reconhecer e promover a melhora na postura ereta dessas crianças e, consequentemente, melhorar a capacidade para caminhar maiores distâncias.

Um dos problemas comuns, visto nas crianças com paralisia cerebral, vem a ser a marcha com o joelho fletido.

O que é isso?

Ocorre quando observamos a incapacidade da criança em esticar completamente o joelho quando o pé esta apoiado no chão.

Um dos motivos para isso ocorrer, mas não o único, vem a ser a hipertonia (espasticidade) ou encurtamento dos músculos posteriores da coxa. Esses músculos não conseguem o relaxamento adequado ao ponto de permitirem a completa extensão dos joelhos durante a marcha, levando a grande comprometimento da performance motora da criança.

Outros fatores, frequentemente associados e que também contribuem para a marcha com os joelhos fletidos são:

- Deformidade em flexão dos quadris, ou seja, a incapacidade da criança em esticar completamente o quadril na hora de ficar em pé. Clinicamente observamos uma postura de inclinação para frente do tronco, quando posicionamos a criança de pé.

- Fraqueza da panturrilha, frequentemente ocorre em crianças que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos prévios, sem sucesso, que promoveram o enfraquecimento da panturrilha e, com isso, não conseguem também, esticar completamente os joelhos.

- Fraqueza do quadríceps (músculo da frente da coxa), que é um componente da história natural da criança com paralisia cerebral

- Deformidade óssea na tíbia (osso da perna), em rotação externa e deformidade nos pés (plano valgo).

Portanto, como visto acima, o problema da marcha com o joelho fletido, não se restringe a deformidade exclusiva do joelho.

Todo o membro inferior deve ser analisado e, o exame físico dos quadris, tornozelos e pés, associado a análise com laboratório da marcha, permitem ao cirurgião avaliar todos os componentes que contribuem para a dificuldade de locomoção destas crianças.

Promovendo o tratamento:

O tratamento eficaz e definitivo para corrigir as deformidades que prejudicam a marcha da criança com paralisia cerebral, é conhecido como correção cirúrgica em múltiplos níveis.

O que é isso?

Trata-se de procedimento que visa corrigir os encurtamentos musculares, através de alongamentos tendinosos e também, as deformidades ósseas associadas, através de osteotomias.

O momento para a realização da cirurgia deve ser preciso e, existem critérios para definição deste momento.

São levados em consideração a idade da criança, o grau de deformidade articular em cada segmento do membro inferior, o desempenho motor até o momento, as terapias realizadas previamente, as órteses utilizadas e as expectativas quanto a melhora promovida.

O problema das recidivas:

Esta muito associado ao não reconhecimento e correção de todos os componentes que participam da deformidade da marcha.

Sabemos hoje que a correção das deformidade ósseas da perna e dos pés, quando existirem, são parte integrante do que chamamos avaliação completa do membro inferior da criança e com isso, garantem a manutenção dos resultados a longo prazo, sem recidivas.

Conclusão:

A cuidadosa seleção da cirurgia é fundamental para oferecer melhores resultados com aumento do comprimento do passo, melhora na postura ereta de criança, diminuição da cadência e maiores distâncias percorridas com marcha mais fisiológica, a longo prazo.

Podemos oferecer resultados concretos, com grande melhoria motora nas crianças com paralisia cerebral, deste que sejam submetidas a meticulosa avaliação ortopédica e seleção dos procedimentos cirúrgicos adequados.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para agendamento de consulta, (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

As crianças que pisam com os pés para fora ou para dentro: Conhecendo as causas.

A maioria das crianças caminham com os pés para a frente.

Existem variações da normalidade em que algumas crianças caminham com os pés virados para fora ou virados para dentro, configurando o que chamamos de deformidade rotacional do membro inferior.

Qualquer anormalidade na pisada da criança durante a marcha é um motivo frequente de preocupação dos familiares, necessitando de avaliação médica para esclarecimento dos motivos e da história natural.

As deformidades rotacionais dos membros inferiores:

Importante saber que, nem sempre os pés são os reponsáveis pela deformidade vista na marcha.

O responsável pela deformidade pode estar localizado em qualquer segmento do membro inferior, ou seja, pode estar na coxa, perna, pé ou em mais de um lugar ao mesmo tempo.

O exame físico do membro inferior todo da criança, realizado na consulta é o suficiente, na maioria dos casos, para definir o exato local do problema e fazer o prognóstico.

A anatomia do membro inferior:

Chamamos de femur o osso da coxa, enquanto que tíbia e fibula são os ossos da perna, abaixo do joelho.

A marcha com o pé virado para dentro:

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Obrigada pela atenção, 

Equipe Criança e Saúde - (antigo Amadurecendo Com Saúde)

O principal responsável por esse padrão de marcha é a perna, ou seja, existe uma deformidade rotacional interna fisiológica da tíbia.

O pé, na maioria das vezes não apresenta anormalidade e o femur (osso da coxa), também não.

É muito comum no início da marcha da criança e representa a persistência da da postura dos membros inferiores enquanto na vida intra-uterina. 

O prognóstico para a correção progressiva vai depender do idade da criança e do grau da deformidade.

A torção interna femoral:

É outra possibilidade para a marcha com os pés para dentro.

O femur é o osso da coxa que se articula com a bacia, formando a articulação do quadril.

Esta articulação realiza movimentos rotacionais interno e externo que devem ser equilibrados para garantir a marcha com os pés para a frente.

Nas crianças, na fase do início da marcha, há uma deformidade em torção interna do femur fisiológica, fazendo com que a rotação interna do quadril predomine e, com isso, a criança caminha com os pés para dentro.

Essa deformidade femoral também é originada da postura intra-uterina da criança.

As crianças que apresentam essa deformidade costumam ter o hábito de sentar sobre os pés, em uma posição semelhante a letra "W", quando vistos por cima.

O tratamento vai depender da idade da criança, do grau de deformidade e do prejuízo motor que está causando.

A frente do pé para dentro:

Conhecido como pé metatarsovaro.

Caracteriza-se pela deformidade da borda lateral do pé.

Normalmente, ao olharmos o pé pela face plantar, vemos que a borda lateral deve ser uma linha reta.

Quando a frente do pé está para dentro, a borda lateral deixa de ser uma reta e passa a ser semelhante a letra "C", ou seja, a borda lateral fica convexa.

Esta deformidade também pode ser a responsável pela marcha com os pés para dentro, sendo muito comum em crianças que tiveram correção parcial de pé torto congênito e que necessitam de tratamento complementrar para a correção definitiva do pé.

A conduta médica neste tipo de deformidade vai depender da flexibilidade ou rigidez do pé, bem como da idade da criança e da repercussão negativa que está provocando no desempenho motor.

A marcha com os pés virados para fora:

O principal responsável por essa deformidade é o femur (osso da coxa), ou seja, há uma torção externa femoral.

Como citado anteriormente, para que a criança possa caminhar com o pé para frente é preciso que as rotações interna e externa do quadril estejam equilibradas.

Na marcha com o pé para fora, há um predomínio da rotação externa femoral devido a deformidade em torção externa deste osso.

É comum em crianças com sobrepeso ou obesidade.

Quando a deformidade é simétrica e leve, geralmente não prejudica o desempenho motor.

Assimetria e piora progressiva, podem ser sinal de patologia do quadril no adolescente sendo o diagnóstico precoce muito importante para o tratamento.

O pé plano:

A ausência do arco medial plantar faz com que a frente do pé seja desviada para fora quando a criança pisa.

Neste caso, a borda lateral do pé, que deveria ser uma reta, como citado anteriormente, passa a ser côncava.

O tratamento vai depender da idade da criança, da presenca de dor, rigidez do pé, calosidades plantares e da capacidade de utilização de calçados adequadamente.

Torção externa tibial:

É uma das causas para marcha com os pé para fora.

O diagnóstico é feito com exame clínico da criança em que, ao posicionarmos as patelas para frente, observamos desvio acentuado e anômalo do pé, posicionado para fora. 

Pode estar associado ao pé plano e também é bastante frequente em crianças com patologias neuromusculares como mielomeningocele e paralisia cerebral.

Conclusões:

Desvios rotacionais dos membros inferiores são bastante comuns em crianças e adolescentes.

O mais importante para determinar o tratamento não é o aspecto da marcha e sim os prejuízos funcionais que esses desvios estão causando.

A simetria entre os membros deve ser observada e o grau da deformidade medido.

Em crianças com patologias neuromusculares (paralisia cerebral ou mielomeningocele), frequentemente, esses desvios rotacionais necessitarão de correção cirúrgica para a melhora no desempenho motor.

Um abraço a todos,

Dr. Mauricio Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

Crianças Especiais - O Tratamento deve ter como objetivo ficar em pé e caminhar?

  São muitas as causas que tornam uma criança portadora de necessidades especiais:

- Paralisia cerebral

- Mielomeningocele

- Síndrome de Down

- Autismo

- Artrogripose

- Síndromes genéticas

- Doenças metabólicas

- Distrofias musculares

(entre outras)

  Em alguns casos, apesar de todas as pesquisas diagnósticas, a causa permanece desconhecida. Mas, independente da causa, uma característica comum das nossas queridas crianças especiais é o atraso no desenvolvimento motor e o acometimento musculoesquelético. Algumas, além do comprometimento motor, têm o envolvimento intelectual, mas independente disso, os objetivos do tratamento  não são modificados.

  Quando um ortopedista pediátrico avalia uma criança especial é fundamental que estabeleça com a família um prognóstico do desempenho motor da criança, pois frequentemente isso é um motivo de preocupação dos pais.

Meu filho terá independência para locomoção? 

  Dados como o diagnóstico primário, as patologias associadas e, principalmente, o grau de comprometimento corporal nos permitem dizer qual será a expectativa motora da criança, e com isso traçar um plano de tratamento que priorize as reais necessidades de cada criança.

Como classificar a capacidade motora de cada criança?

  Hoje em dia existe o que chamamos de classificação motora funcional que estabelece o tipo de locomoção da criança levando em consideração o local onde estiver - ou seja, como se desloca no domicílio (5m); como se desloca na escola (50m); como se desloca na comunidade (500m).

Obs. Essa classificação é usada para comunicação entre os profissionais envolvidos no tratamento.

Quais os tipos de marcha existentes?

- As crianças que têm expectativa de caminharem livremente fora do ambiente domiciliar, com ou sem auxilio de aparelhos (conhecidos como órteses, muletas ou andador), são as que têm marcha comunitária.

- As crianças que conseguem caminhar pequenas distâncias em casa, sempre com algum tipo de auxilio - seja de um familiar, apoiando em mobília ou parede - são as que têm marcha domiciliar, conseguindo fazer as transferências da cadeira para outros cômodos, e sendo cadeirantes para maiores distâncias.

- As crianças que só conseguem ficar em pé nas sessões de fisioterapia, com auxilio da profissional, e trocam passos só durante o treinamento fisioterápico exclusivamente, são conhecidas como tendo marcha funcional.

- As crianças que não conseguem qualquer tipo de marcha são as cadeirantes, não andadoras. Geralmente são crianças com envolvimento corporal total e tem pouco controle para sustentar a cabeça.

Qual o objetivo do tratamento ortopédico? 

  A abordagem ortopédica é independente do tipo de marcha previsto.

  O Principal é permitir que as articulações permaneçam bem alinhadas para possibilitar a criança seu desempenho motor dentro da expectativa do seu quadro neurológico. Portanto, articulações que perdem sua amplitude de movimento e deformam impedindo que a criança adote a postura ereta, devem ser corrigidas. Então quadris que não esticam, joelhos que ficam rígidos em flexão e pés que ficam rígidos para baixo (postura chamada equino) ou rígidos para cima (postura chamada de talismo), precisam de tratamento sem o qual será impossível permitir a postura ereta e o treino para deslocamento motor.

  Corrigir deformidades estigmatizantes, não só para a criança como também para sua família. Afinal, independente do quadro motor, por que deixar pés deformados e condena-los a não usarem calçados adequados como todas as outras crianças? Por que deixar que punhos e mãos fiquem deformados grosseiramente, dificultando inclusive o vestuário da criança, uma vez que vestir camisa se torna difícil, além de dificultar a higiene nas pregas da pele. A coluna vertebral também precisa ser tratada e correções de deformidades (escolioses) são fundamentais para manter o equilíbrio do tronco sentado e permitir o bom desenvolvimento respiratório.

  Os quadris são articulações nobres, muito importantes, pois são submetidos a desequilíbrio dos músculos com tendência ao deslocamento e o tratamento preventivo e reconstrutivo é fundamental em manter a pelve nivelada, permitindo a postura ereta. Além de impedir quadros dolorosos, se não tratados, que prejudicam muito a qualidade de vida das nossas crianças. Além disso, contraturas nos quadris dificultam a abertura de pernas para as trocas de fralda e higiene perineal, dificultando muito a vida da criança e dos seus cuidadores.

Porque investir no posicionamento em pé?

São muitos os benefícios:

- Melhora na qualidade óssea, impedindo a osteoporose por desuso e diminuindo os riscos de fraturas por trauma de baixa intensidade.

- Permitir troca de passos e treino de marcha sempre com fisioterapeuta capacitado

- Melhora na capacidade cardiovascular e respiratória.

- Melhora no equilíbrio do tronco.

- Melhora na autoestima da criança que consegue se comparar com todas as outras quando consegue ficar em pé.

O ORTOPEDISTA E O FISIOTERAPEUTA

Qual o papel de um, e onde entra o outro? A importância da parceria.

  No início da vida o tratamento fisioterápico é fundamental, permitindo que a criança alcance os marcos do desenvolvimento. Porém, em determinado momento da vida, mesmo com toda fisioterapia regular prescrita, as crianças param de adquirir ganhos motores. Essa é a história natural habitual. Coincide com o surgimento de deformidades articulares fixas que não são vencidas só com a fisioterapia. É nesse momento que as cirurgias ortopédicas têm seu papel fundamental no tratamento. As correções cirúrgicas em múltiplos níveis permitem a criança ter suas contraturas corrigidas e com isso retomar seus ganhos motores. A cirurgia muda a história natural do desempenho motor para melhor. A criança ganha aptidões.

  Cabe ao fisioterapeuta identificar seu limite, reconhecendo até onde vai o seu papel e ser parceiro do cirurgião ortopedista no trabalho multidisciplinar nas indicações, entendendo os benefícios que a cirurgia proporcionará a criança, sabendo que no pós operatório a fisioterapia será retomada com muito mais facilidade.

  O tratamento é longo, os cuidados são constantes e os bons resultados só ocorrem com a combinação de fisioterapia e cirurgia ortopédica nos momentos adequados.

  Invistam em seus filhos, mesmo aqueles cuja expectativa é serem cadeirantes para longas distâncias. Ficar em pé e trocar passos, mesmo em pequenas distâncias, faz diferença e facilita a vida da criança. Tratem, permitam-os crescerem sem deformidades, mantendo suas articulações protegidas, sem dor e bem posicionadas.

  Não se contentem com profissionais que contra-indicam qualquer tratamento só pelo fato de serem crianças cadeirantes. Não percam a esperança. Podemos oferecer MUITO para melhoria da qualidade de vida dos nossos pacientes ESPECIAIS.

  Esta é Ana Carolina, minha paciente que com muito esforço, dedicação e motivação hoje consegue dar seus primeiros passos com auxílio de um andador. O resultado é muito gratificante, não só para a família, como para todos os profissionais envolvidos no tratamento. 

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel