A rotina ortopédica na síndrome de down.

Do ponto de vista ortopédico, crianças com diagnóstico de  Síndrome de Down apresentam maior flexibilidade articular devido a grande elasticidade ligamentar e hipotonia muscular. Além disso, apresentam atraso no desenvolvimento das aptidões motoras.

Logo ao nascimento, devem passar por avaliação pediátrica, ortopédica e cardiológica para afastar patologias congênitas.

O que o ortopedista precisa examinar?  

O exame físico geral envolve: 

 - Análise da mobilidade e estabilidade articular ( Principalmente quadris / joelhos / tornozelos e pés pois, suportam o peso corporal na marcha );

 - Pesquisa de contraturas que coloquem as articulações em posturas viciosas anômalas;

Obs: Atenção especial deve ser dada aos quadris pois, tem risco de displasia do desenvolvimento, ou seja, situação onde os quadris são instáveis (saem e voltam à posição normal), ou são luxados (permanecem fora da posição e irredutíveis).

- Comprimento dos membros inferiores,

- Arco de movimento dos joelhos e estabilidade da articulação da patela (osso da frene do joelho) pois, são de risco de instabilidade e malformação.

- Análise da coluna vertebral;

- Avaliação completa dos membros superiores;

Qual a historia natural do ponto de vista motor?

Frequentemente apresentam atraso motor. As crianças precisam de estimulo motor fisioterápico precoce, com objetivo de aquisição de aptidões motoras. É importante que a criança inicie a terapia motora logo após a avaliação ortopédica completa. O inicio da marcha na maioria das vezes atrasa, porém conseguirão marcha independente. Cada criança tem seu tempo. A Fisioterapia é fundamental nesse quesito

O formato dos pés no início da marcha será plano (sem a curvinha medial), o que dará um aspecto de que estão pisando torto. Embora cause preocupação, na maioria das vezes, não atrapalha o desempenho motor, geralmente não precisam de palmilhas e devem ser protegidos com tênis confortável quando já tiverem iniciando os passos com ou sem auxilio.

Quedas frequentes são comuns, porém não tem nenhuma relação com os pés planos. Ocorrem simplesmente por imaturidade do sistema nervoso central em permitir coordenação motora e bom equilibrio.

E a coluna cervical? Há risco para prática esportiva?

Sim, há risco. É fundamental, após o inicio da marcha independente e, principalmente, antes de iniciar prática esportiva de contato, uma avaliação do pescoço.

Por quê?

Instabilidade atlantoaxial, entre a primeira e a segunda vertebra cervical, além da entre o crânio e a primeira vertebra cervical.

A coluna cervical protege a medula espinhal porém, quando há instabilidade e a criança é submetida a esportes que predispõe a trauma no pescoço, isso pode levar à lesão medular e suas consequências quanto a paralisia motora.

Como é feito?

Exame físico, análise da marcha, mobilidade do pescoço, presença de dor ou torcicolo de repetição. Em relação às imagens, o fundamental é o Raio-X dinâmico em perfil com flexão, onde serão feitos medições do intervalo entre a primeira e segunda vertebras cervicais.Com esses dados podemos, com segurança, recomendar a prática esportiva ou contra-indicar esportes de contato até o tratamento da instabilidade ser concluído.

Qual a periodicidade das avaliações ortopédicas?

A recomendação é anual, podendo ser antecipado se surgirem queixas, antes disso.

Surgimento de claudicação (mancar) - sem causa aparente, diminuição das distâncias caminhadas, acompanhado ou não de dor, deve ser motivo de preocupação e revisão ortopédica.

Quadris, joelhos e pés devem ser monitorados com exame físico e de imagem, se necessário.

A coluna vertebral apresenta risco de desenvolvimento de escoliose, principalmente na fase de crescimento rápido da adolescência e, portanto, também deve ser acompanhado.

Com esse protocolo podemos manter a saúde ortopédica das crianças com diagnóstico de Síndrome de Down.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consulta, tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239. 

O quadril na Síndrome de Down:

A vigilância necessária:

O quadril é uma articulação formada pela cabeça femoral, esférica, que se articula com o osso da bacia conhecido como acetábulo.

O acetábulo, cobre a cabeça femoral quase que completamente, sendo considerado o "teto" da articulação, tornando a articulação estável e congruente.

A estabilidade da articulação depende dos ligamentos, músculos e do formato normal dos componentes ósseos.

A nomenclatura dos problemas:

O quadril é dito com instável, quando a cabeça femoral sai e volta para sua posição normal, dentro do acetábulo, espontâneamente, podendo ou não ter sintomas dolorosos.


O quadril estará subluxado quando, a cabeça do femur estiver parcialmente fora do acetábulo, de forma que, grande parte da cabeça, não esta coberta pelo "teto" acetabular.


O quadril é considerado luxado quando, a cabeça femoral estiver completamente fora do acetábulo, de forma permanente, levando a encurtamento da perna e marcha mancando grosseiramente.

Qual a preocupação com os quadris na Síndrome de Down?

A instabilidade é a principal patologia do quadril na Síndrome de Down.


A história natural do quadril instável, se não tratado, é de piora progressiva, evoluindo para subluxação até o deslocamento completo e fixo (luxação), com perda da função e dor.


Com a piora do quadril, caminhar se torna difícil e osteoartrose precoce se desenvolve.

O acompanhamento ortopédico:

A maioria das crianças com Síndrome de Down, tem quadris hipermóveis mas estáveis, antes da idade de 2 anos.


Entre 2 e 10 anos de idade, a maioria dos problemas de quadril começam a aparecer.


Surgem episódios de instabilidade, sem dor, com os quadris saindo da sua posição original e voltando espontâneamente.


Nos momentos iniciais, como não há dor, a instabilidade só será descoberta, se procurada pelo médico que acompanha a criança.


O diagnóstico é feito com manobras de exame físico, realizada nas consultas periódicas de acompanhamento.


Exame de imagem também complementa a avaliação da anatomia da articulação. 


Nos primeiros episódios, a instabilidade pode se manifestar na forma de quedas frequentes, que ocorrem devido a falseio do quadril, ou seja, a instabilidade faz com que a criança tenha diminuição da força na perna e caia.


Quando não detectada e tratada adequadamente, a história natural desfavorável continua e o acetábulo, ou seja, o "teto"do quadril, começa a ter prejuízo no seu desenvolvimento.


Assim, a cabeça femoral fica parcialmente sem cobertura, situação chamada de subluxação.


Sem tratamento, ainda temos evolução para piora, ou seja, perda completa da cobertura da cabeça femoral, encurtamento da perna e marcha mancando muito, situaçao conhecida como luxação do quadril.


Importante ressaltar que, no início do quadro, cada episódio de instabilidade provoca lesão na cartilagem que recobre a cabeça femoral, contribuindo para o surgimento de sintomas e piorando o prognóstico.

O tratamento:

Uma vez identificado o problema, mesmo sem dor, o tratamento precisa ser feito.


Não adianta esperar, uma vez instável, o quadril não melhora espontâneamente. 

Além disso, esperar o surgimento de sintomas, já significa iniciar o tratamento tardiamente pois, com foi dito, a cada novo episódio de deslocamento, a cartilagem da cabeça femoral sofre microlesões que pioram o prognóstico.

Por que os quadris são instáveis na Síndrome de Down?

Históricamente sabemos que, frouxidão ligamentar e hipotonia muscular são fatores de risco para a instabilidade.


Estudos recentes tem acrescentado importante dado ao nosso conhecimento  sobre o assunto.


Um dos principais fatores que levam a instabilidade do quadril vem a ser a orientação anômala do acetábulo, ou seja, o formato do acetábulo deixa parte da articulação predisposta a instabilidade.


O acetábulo não tem um bom desenvolvimento na parte posterior, fazendo com que a cabeça femoral desloque nessa direção.


A única forma de tratamento eficaz para instabilidade dos quadris na Síndrome de Down  é com cirurgia ortopédica.


Os resultados cirúrgicos obtidos, passaram a ser unifomes com os recentes avanços na literatura médica que indica, obrigatoriedade da correção da orientação acetabular, com cirurgia óssea denominada de osteotomia de redirecionamento.


Procedimentos associados podem estar indicados na dependência de cada caso.

Conclusões:

Acompanhem periodicamente os quadris de seus filhos.


O diagnóstico da patologia do quadril, no início, não depende de sintomas e sim de uma boa consulta médica.


Diagnóstico e tratamento precoce é fundamental para garantir bons resultados.


Não fiquem com dúvida, marquem uma avaliação.



Um abraço a todos
Dr. Maurício Rangel.