A criança mancando. Um grande desafio!

Qual pai ou mãe não se preocupa quando percebe que seu filho/a esta mancando?

E o que falar quando, a criança não quer apoiar o pé no chão e não quer andar?

Na maioria das vezes, são imediatamente levadas ao atendimento médico.

O cenário encontrado, geralmente, é de uma criança de baixa idade, com histórico relatado pelos pais de que começou a mancar ou parou de caminhar, subitamente, podendo ou não ter antecedente de queda ou trauma local.

Alguma vezes, a criança manca mas, não refere dor alguma no membro inferior e não há nenhuma queixa relatada pelos pais, ao manusearem os membros inferiores da criança. Apenas mancam de inicio súbito.

Portanto, o exercício diagnóstico para o profissional da saúde responsável pelo atendimento, é sempre um desafio.

Trata-se de uma criança de baixa idade, que não sabe informar com precisão o local da dor, as vezes, não tem dor e não tem noção de tempo, sobre o inicio dos sintomas e fatores que possam ter desencadeado a queixa.

Outro fator que dificulta a analise vem a ser a dificuldade em fazer um exame físico detalhado no membro inferior da criança pois, muitas vezes, não gostam de ir ao médico, tem medo e pensam que vão sentir dor quando são examinadas suas articulações e, a reação normal da criança é chorar e espernear o tempo inteiro, durante as tentativas de exame fisico, dificultando ou impossibilitando conclusões.

Existem diversas publicações científicas abordando o tema e tentando estabelecer protocolos médicos que minimizem esses desafios na hora de estabelecer o diagnóstico que justifique a queixa.

São diversas as causas que podem fazer uma criança mancar ou parar de andar.

Causas inflamatórias, infecciosas agudas ou subagudas, reumatológicas, traumáticas, tumorias benignos ou malignos, hematológicas, lesões de partes moles, contusões, estão entre as mais frequentes.

Do ponto de vista médico, a preocupação é saber se o tratamento exige internação hospitalar de urgência e/ou ciriugia ou, se a causa para o problema exige tratamento conservador, ou seja, não cirúrgico.

Só há uma forma de chegar as conclusões necessárias que é, através de uma boa avaliação médica, exame fisico e  realização de exames complementares de forma racional.

As principais causas que devem ser exaustivamente pesquisadas são as infecções agudas (osteomielite e artrite séptica), que exigem tratamento de urgência em internação hospitalar.

Sabemos hoje que, felizmente, nas crianças de baixa idade, com inicio súbito do quadro, as pricipais causas que fazem mancar ou parar de andar são as inflamatórias, com amplo predominio das relacionadas ao quadril (sinovite transitória do quadril, quadril irritável, artrite reativa), que tem um curso benigno quando diagnosticadas e tratadas adequadamente.

Nas crianças que mancam, por longos períodos, semanas ou meses, as patologias do quadril mais relacionadas são a doença de Perthes, Epifisiólise estável e, em qualquer segmento do membro inferior a osteomielite subaguda e as lesões tumorais.

Conclusões:

A criança que manca, só terá seu diagnóstico final estabelecido, após uma adequada avaliação médica e realização de exames complementares de forma racional, seguindo os principais protocolos de investigação realizados nos principais centros médicos do mundo.

Felizmente, na maioria das vezes, trata-se de patologia de curso benigno porém, causas mais graves, que exigem tratamento de urgência, devem sempre estar em mente do profisisonal de saúde.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para marcação de consulta (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

A correção do pé cavo em crianças.

O pé cavo é definido como aquele com o exagero do arco medial longitudinal.

Quando progressivo, acompanhado de fraqueza muscular, deformidade em garra dos dedos, dor para uso de calçados e desequilíbrio para caminhar com quedas freqüentes, em crianças, exige tratamento precoce para a correção da deformidade.

O pé cavo progressivo surge, em crianças, como uma manifestação de doença neurológica (neuropatia periférica), que produz fraqueza de grupos musculares do pé e desequilíbrio muscular com o consequente desenvolvimento da deformidade.

A principal causa neurológica  para o pé cavo progressivo é conhecido como doença de Charcot-Marie-Tooth.

Trata-se de uma neuropatia periférica sensitivo motora hereditária que caracteriza-se por fraqueza progressiva da musculatura lateral do pé (fibulares) e dos músculos que elevam o pé (tíbial anterior e extensões dos dedos).

Com o desequilíbrio muscular, os pés vão deformando e adquirindo a posição fixa em eqüino, cavo, com deformidade em garra dos dedos, atrofia das panturrilhas, desequilíbrio e claudicação (mancar) para a marcha.

A doença é simétrica e, portanto, ambos os pés são acometidos, além disso, com a evolução da doença a musculatura dos antebraços e mãos também são acometidas.

A doença de Charcot-Marie-Tooth é familiar , sendo que as manifestações surgem mais precocemente naquelas com padrão de herança autossômica recessiva.

Nestes casos, as manifestações surgem ao redor dos 8 anos de idade, sendo mais comum em meninos, podendo acometer meninas também.

O prognóstico é pior quanto mais cedo surge a doença.

A deformidade do pé exige tratamento cirúrgico ortopédico e as indicações são para aquelas deformidades que dificultam o uso de calçados, causam dor e calosidades na borda lateral dos pés e na planta, dificultam a marcha, levam a desequilíbrio e quedas frequentes.

Existem diversos procedimentos operatórios descritos para a correção da deformidade.

Alongamentos tendinosos, alongamento da fascia plantar, transferências tendisosas, correção da deformidade em garra dos dedos, tenodese, osteotomias, artrodeses.

A escolha do melhor procedimento depende da gravidade da deformidade e do exame físico dos pés na consulta ortopédica. A avaliação da força muscular com exame físico manual, realizado na consulta é fundamental para a escolha das transferências tendinosas.

Os resultados da cirurgia:

Promovem pés plantigrados, móveis, sem dor e com bom equilíbrio para a marcha.

Para os melhores resultados serem obtidos, a correção cirúrgica deve ser realizada precocemente, antes de deformidades severas já existirem.

Quando corrigido precocemente, os procedimentos operatórios são mais simples, geralmente exigindo apenas cirurgia em partes moles (alongamentos tendinosos com transferencias tendinosas e tenodese)

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. consultório para agendar horário: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Cisto ósseo em crianças. As queixas:

Existem dois tipos de cisto ósseo em crianças, o simples e o aneurismático.

Ambos são lesões ósseas benignas porém, tem comportamento muito distinto.

Aqui o leitor vai encontrar todas as informações sobre as manifestações clínicas de uma criança que é acometida pelo cisto ósseo aneurismático.

O que é?

O cisto ósseo aneurismático é uma lesão benigna, pseudotumoral, ou seja, se assemelha a um tumor, onde há a formação de uma cavidade dentro do osso envolvido, de crescimento lento e progressivo, levando ao enfraquecimento ósseo com possibilidade de fratura por trauma mínimo.

A causa da lesão é desconhecida, existindo algumas teorias de que a lesão ocorreria devido a uma malformação nos vasos sanguíneos intra-ósseos (fístula arteriovenosa)

Pode acometer qualquer osso sendo mais comum em femur (osso da coxa), tíbia (osso da perna), coluna vertebral e úmero (osso do braço).

Exemplo de lesão no femur esquerdo.

Acomete qualquer faixa etária na infância, tendo pior comportamento em crianças de baixa idade, com lesão mais agressiva e com maior possibilidade de recidiva local.

Como suspeitar?

Quando acomete os membros inferiores, a queixa inicial é de que a criança manca (claudicação).

Geralmente há dor no segmento acometido e, ao exame físico, feito na consulta médica, limitação na mobilidade da articulação mais próxima da lesão.

Pode ser encontrado aumento de volume local, ou seja, um aspecto de caroço ou inchaço local de consistência endurecida, devido ao alargamento do osso acometido.

A primeira manifestação pode ser também de uma fratura devido a uma queda da própria altura ou por trauma de baixa energia, chamada de fratura patológica, ou seja, aquela fratura que ocorre não pela intensidade do trauma mas sim pelo enfraquecimento do osso em função da lesão existente.

Como fazer o diagnóstico?

É necessário sempre a presença da imagem sugestiva da lesão na radiografia.

Lesão no femur esquerdo alargando o osso e enfraquecendo a parede óssea.

O aspecto é de uma cavidade dentro do osso, levando ao alargamento progressivo do osso e ao seu enfraquecimento.

Exame tomografico também é importante principalmente para identificar o conteúdo no interior da lesão e avaliar toda a extensão da cavidade em diversos planos de imagem.

Observem a cavidade formada no femur esquerdo.

A confirmação diagnóstica:

Exige uma biópsia incisional, ou seja, procedimento cirúrgico em que um segmento da lesão é retirado e enviado para laboratório para exame microscópico.

Precisamos entender que nem toda lesão que forma uma cavidade dentro do osso é um cisto ósseo aneurismático pois, existem diagnósticos diferenciais, de lesões de aspecto semelhante, que precisam ser afastadas com a biópsia.

O tratamento:

Existem alguma possibilidades, sendo as principais:

- Cirurgia para curetagem da lesão e enxertia óssea (Autóloga, quando o osso é da própria criança/ Homóloga, quando o osso usado é de banco de osso).

- Escleroterapia, ou sejam, inflitração da lesão com medicamento que impede o fluxo sanguíneo anômalo local, permitindo a neoformação óssea e a cura da lesão.

- Embolização.

- Resseção em bloco do segmento acometido e enxertia óssea vascularizada.

Pré-operatório

Pós-operatório enxertia óssea.

O acompanhamento pós-cirúrgico deve ser regular pois, os cistos ósseos aneurismáticos tem possibilidade de recidivas locais exigindo novo tratamento.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. consultório: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Lesão no menisco em crianças: Como suspeitar e tratar?

 O joelho é uma articulação formada pelo femur (osso da coxa), tíbia (osso da perna) e patela.

Possui no seu interior estruturas importantes como ligamentos (cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral), meniscos (medial e lateral), cartilagem articular que recobre as extremidades ósseas.

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas, em formato de semicírculo, localizadas entre o femur e a tíbia, em número de dois, sendo um medial e o outro lateral, que tem funções importantes para a  saúde da articulação:

- Aumentam a área de contato entre o femur e a tíbia;

- Absorvem os impactos sobre os ossos;

- São estabilizadores secundários da articulação;

- Participam da nutrição da cartilagem articular femoral e tibial.

O que é o menisco discóide?

Trata-se de uma patologia congênita em que o menisco deixa de ter o formato normal em semicírculo e passa a ter o formato de um círculo, além de anormalidades nas suas propriedades que favorecem a lesões e, em alguns casos, anormalidades na sua inserção, tornando-os hipermóveis.

Existem 3 tipos de acordo com o formato do menisco:

A patologia localiza-se, na maioria das vezes, no menisco lateral.

Os sintomas:

As crianças ou adolescentes podem apresentar quadros clínicos como:

- Estalidos no joelho, com a movimentação de flexão e extensão;

- Dor crônica e intermitente, principalmente no lado de fora da articulação (menisco lateral);

- Leve limitação na mobilidade articular, principalmente na extensão completa do joelho;

- Pode apresentar episódios de bloqueio articular, com impossibilidade de movimentação;

- Dor na palpação do espaço articular lateral.

- Claudicação, ou seja, caminhar mancando.

Como suspeitar do problema? 

Com a história clínica acima citada e com exame físico articular do joelho, feito pelo médico especialista, realizando as manobras específicas para os meniscos.

A confirmação?

Exige exame de imagem sendo a ressonância magnética o melhor método.

O tratamento:

Meniscos discóides sintomáticos exigem tratamento cirúrgico artroscópico.

O procedimento é conhecido como meniscoplastia, ou seja, realizamos a preservação do menisco, através de uma cirurgia que transforma o menisco com formato anormal, no formato normal em semicírculo.

A região periférica do menisco é preservada, garantindo as suas funções normais e importantes para a articulação.

As lesões meniscais associadas devem ser tratadas com reparo da lesão com suturas, ou seja, meniscorrafia.

Nos casos em que há uma hipermobilidade devido a desinserção periférica, devemos fazer o reparo e a fixação do menisco na cápsula periférica do joelho.

Os resultados cirúrgicos são muito bons, permitindo ao jovem paciente o seu retorno as atividade normais, inclusive físicas, sem dor ou estalidos articulares.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br