Paraplegia em crianças

Mielomeningocele

O que é isso ?

Trata-se de malformação congênita em que ocorre um defeito de fechamento da parte posterior das vértebras, na  linha média da coluna, com exposição da medula espinhal e raízes nervosas.

Com a exposição do tecido nervoso ao líquido amniótico, ocorre lesão definitiva da medula e raízes com consequente dano motor e sensitivo nos membros inferiores, cuja gravidade vai depender do local da medula acometido.

Pode se manifestar com perda parcial ou completa dos movimentos (paraplegia flácida).

Incidência e diagnóstico:

Estima-se que 1 em 1000 nascidos vivos apresentem mielomeningocele.

O diagnóstico é feito na vida intra-uterina, com ultrassonografia pré-natal de rotina.

Por que ocorre ?

Estudos comprovam que a deficiência de ácido fólico durante a gravidez esta relacionado aos defeitos de fechamento da linha média. Portanto, a reposição de ácido fólico é recomendado para todas as gestantes.

Quais os locais da coluna acometidos ?

Geralmente o defeito localiza-se nos segmentos torácico, lombar ou sacral.

Dependendo da localização, teremos um maior ou menor comprometimento dos músculos dos membros inferiores com variados graus de paralisia motora e déficit sensitivo.

O que fazer ?

A recomendação é para fechamento precoce do defeito da linha média por neurocirurgião.

Existem estudos, em andamento, e centros médicos já realizando o fechamento durante a vida intra-uterina.

Isto ainda não é realidade universal para nossa população e, no impedimento de fechamento do defeito ainda na vida intra-uterina, recomenda-se que o parto seja cesariano, seguido de neurocirurgia para fechar o defeito o mais rápido possível.

Outro ponto importante é que, na mielomeningocele, existe comprometimento  na drenagem do líquor (líquido que reveste o tecido nervoso), que predispõe a acúmulo no cérebro gerando hidrocefalia.

Para evitar a hidrocefalia são implantados válvulas de derivaçao que drenam o líquor.

O tratamento :

É multidisciplinar. Precisa acompanhamento com ortopedista, neurocirurgião, pediatra, fisioterapeuta, urologista pediátrico - devido ao envolvimento de grupo de nervos responsável pela funçao da bexiga. As crianças terão bexiga neurogênica, ou seja, tem dificuldade de esvaziamento completo durante a micçao, o que predispõe a infecções urinárias de repetição, se não tratadas. Apresentam ainda incontinência urinária. 

O ponto de vista ortopédico :

Logo que recebem alta da maternidade, as crianças devem ser examinadas pelo ortopedista pediátrico.

Com o exame físico ortopédico determinamos :

-  Os grupos musculares funcionantes e determinamos o grau de força desses músculos. Isso é feito com exame manual da força muscular.

-  Avaliamos a amplitude de mobilidade das articulações (quadris, joelhos, pés).

-  Determinamos a estabilidade dos quadris com as manobras provocativas.

-  Identificamos as deformidades articulares fixas em todas as articulações.

-  Deformidades na coluna vertebral.

-  Diagnosticamos as deformidades congênitas dos pés sendo o pé torto uma das mais frequentes.

A capacidade de marcha :

Questionamento frequente dos pais tem relação com a capacidade de caminhar.

De uma forma geral, isso depende dos músculos que estão funcionando nos membros inferiores.Quanto mais músculos funcionantes existirem, melhor será a capacidade para marcha.

O quadríceps funcionante, ou seja, o músculo do chute, é considerado o marcador para a marcha.

Crianças que tem quadríceps funcionando e com força muscular que permite contração e movimento vencendo a força da gravidade, são aquelas com boa capacidade de caminhar, desde que tenham suas deformidades corrigidas e usem órteses adequadamente. São os pacientes que serão andadores.

O tratamento ortopédico :

Precisamos entender que todas as crianças devem ter suas deformidades dos membros inferiores corrigidas, mesmo aquelas que não terão capacidade para marcha e portanto serão cadeirantes.

O fato de serem cadeirantes não significa dizer que devem ficar com suas articulações deformadas e sem tratamento.

Precisamos investir nesse grupo de crianças, não com objetivo de fazê-las caminhar, mas sim, com objetivo real de fazê-las ficarem em pé e sentadas adequadamente.

Para aquelas que caminham, as cirurgias visam permitir melhor marcha, por maiores distâncias e com menor gasto de energia pela criança.

Benefícios da posição em pé :

- Melhora na qualidade óssea pois, o apoio do peso corporal fortalece ossos impedindo as fraturas por porose;

- Melhora na auto-estima da criança que pode ficar posicionada como as outras mesmo com auxílio de aparelhos;

- Facilitar os cuidados domiciliares para transferência da cadeira, permite troca de passos, com auxílio, em pequenas distâncias;

- Melhora na capacidade cardiorrespiratória;

- Melhora da drenagem urinária;

As cirurgias ortopédicas :

A filosofia moderna das cirurgias ortopédicas, na mielomeningocele, visa múltiplas correções nos membros inferiores no mesmo ato operatório.

Para que os objetivos sejam alcançados é muito importante o exame físico ortopédico na identificação de todos os problemas.

As cirurgias envolvem liberações de articulações deformadas além de correções ósseas, quando necessárias.

As correções permitem que os quadris e joelhos fiquem esticados, para posição em pé, além de corrigir os pés para que a planta do pé toda toque o solo, postura plantígrada. As técnicas operatórias usadas mantém a amplitude de movimento das articulações.

O pós-operatório é feito com imobilização gessada por pequeno período, seguido do uso de órteses para manutenção das correções obtidas.

A fisioterapia :

Muito importante para a aquisição de aptidões motoras, alongamentos musculares, manutenção da amplitude de movimento articular e também para manutenção das correcões cirúrgicas.

Estímulo ao posicionamento em pé e treino de marcha, seja assistido ou com auxilio de parapodium, andadores ou muletas, fazem parte do amplo tratamento fisioterápico para as crianças. 

O papel do ortopedista quando diante de um caso de mielomeningogele deve ser , corrigir deformidades articulares, permitir a criança ficar em pé e dar condiçoes esqueléticas para que consiguam deslocamento por maiores distâncias possíveis para cada nível de envolvimento motor.

O tratamento é longo porém recompensador, com os reais objetivos sendo alcançados, fazendo com que as crianças ganhem aptidões motoras. 

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel