Como prever as aptidões motoras da criança com paralisia cerebral?

As crianças com paralisia cerebral apresentam sequelas motoras, maiores ou menores, na dependência da extensão da lesão no sistema nervoso central.

Sabemos que a lesão no sistema nervoso central é estática, crônica e não progressiva determinando distúrbios do movimento, coordenação motora, força e equilibrio.

Sabemos também que as repercussões motoras musculoesqueléticas, tem comportamento progressivo pois, a história natural dos músculos espásticos (hipertônicos), é para o surgimento de encurtamentos e deformidades fixas das articulações que, vão determinar a piora motora da criança.

Não significa dizer que a lesão no sistema nervoso central piorou, apenas estamos querendo dizer que as repercussões motoras esqueléticas pioram com o crescimento da criança.

Por que isso ocorre?

Sabemos que os músculos comprometidos pela espasticidade (hipertonia), não relaxam adequadamente e, por isso, tem uma velocidade de crescimento menor do que os ossos, gerando assim, encurtamentos musculares e o surgimento de deformidades com diminuição na amplitude de mobilidade das articulações.

A deformidade articular e a diminuição da amplitude de movimento articular terão repercussão negativa na locomoção da criança.

É fato que os músculos espásticos, embora com tônus muscular aumentado, tem diminuição na força.

Sabemos que, com o crescimento da criança, seu peso corporal também aumenta e, essa combinação de fatores: Músculos espásticos fracos, deformidades articulares e ganho de peso corporal da criança, dificultam a sua locomoção e, consequentemente ocorre a piora do ponto de vista motor.

A criança com paralisia cerebral tem uma demora no ganho de aptidões motoras. Precisam ser estimuladas para que ganhem algumas aptidões e, o limite desse ganho, é dependente do grau de lesão do sistema nervoso central.

Podemos fazer um prognóstico motor para as crianças com paralisisa cerebral. Por volta dos 6 anos de idade, a maioria das crianças com paralisia cerebral tem maturidade motora do sistema nervoso central, ou seja, suas aptidões motoras máximas foram atingidas e, a partir deste momento, tendem a entrar numa fase de estabilidade motora, se tratadas adequadamente.

Se não forem tratadas, tendem a apresentar piora motora progressiva, pelos motivos citados acima.

O prognóstico motor na paralisia cerebral é estabelecido pelo sistema de classificação motora funcional grosseira (GMFCS). Trata-se de uma classificação em 5 grupos (níveis) que, tem por objetivo estabelecer o planejamento do tratamento ortopédico e as expectativas motoras futuras da criança em questão:

GMFCS 1 - São crianças que caminham independente dentro e fora de casa. Sobem escada sem usar o corrimão, conseguem correr e pular mas tem leve comprometimento no equilibrio, velocidade e coordenação.
GMFCS 2 - Também caminham independente dentro e fora de casa mas, usam o corrimão para subir escadas, não correm ou pulam, tem dificuldade de caminhar em terrenos irregulares e inclinados.
GMFCS 3 - Caminham dentro e fora de casa com andadores ou muletas, desde que em terrenos planos. Usam cadeira de rodas manuais para deslocamentos de maiores distâncias fora de casa e em terrenos irregulares.
GMFCS 4 - São cadeirantes dentro de casa, na escola e na comunidade. Sustentam a cabeça e tem marcha apenas assistida (pelo fisioterapeuta ou cuidador), por pequenas distâncias.
GMFCS 5 - São cadeirantes, não sustentam a cabeça e tronco e tem grande comprometimento motor.

Cada grupo tem um comportamento estável ao longo do tempo, desde que a criaça seja tratada adequadamente.

 É importante saber que o tratamento ortopédico não consegue mudar o nível da classificação motora de cada criança, ou seja, uma vez que a criança seja classificada como nivel 4 por exemplo (cadeirante), mesmo com todas as modalidades de tratamento existentes, a criança não passará a ser um nivel 3 ou 2.

O objetivo do tratamento ortopédico é o de manter a criança dentro do seu nivel motor ao longo do tempo e, com isso, impedindo a história natural de piora progressiva ao longo do tempo.

Portanto, nas ciranças cadeirantes, GMFCS 4 e 5 os objetivos do tratamento cirúrgico ortopédico são os de permitir a criança sentar bem na cadeira, proteger os quadris, mantendo-os congruentes, sem dor e com boa mobilidade, manter a coluna livre de deformidades permitindo um bom posicionamento do tronco para sentar na cadeira de rodas, corrigir deformidades dos pés para que usem órteses e calçados adequados e, se possivel, permitir o ortostatismo terapêutico com extensores de joelho e órteses AFO.

Para as crianças com GMFCS 3, os objetivos são os de correção cirúrgica das deformidades em quadris, joelhos e pés com o intuito de preservar a capacidade de locomoção com andadores ou muletas por maior período de tempo possivel, mesmo com o crescimento esqueletico da criança.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consulta o tel do consultório é (21) 3264-2232.

Tratando dos joelhos da criança com paralisia cerebral.

O acometimento dos joelhos na criança com paralisia cerebral é muto comum.

A espasticidade (hipertonia) da musculatura posterior da coxa determina o surgimento de deformidades.

Antes de mais nada, é preciso que o leitor entenda que a musculatura posterior da coxa realiza duas funções principais. A primeira vem a ser o movimento de flexão dos joelhos e a segunda, o movimento de extensão dos quadris.

Quando esta musculatura está espástica (hipertônica), fica fácil entender, pelo exposto acima, que a criança apresentará os seguintes problemas, deformidade em flexão dos joelhos que vai promover dificuldade para o posicionamento ereto, seja para ortostatismo terapêutico ou para a marcha, naquelas que tem essa aptidão motora (veja foto abaixo)

Para que a criança possa ficar ereta (em pé) e caminhar, adequadamente, é preciso que os joelhos tenham capacidade de extensão completa. Com a deformidade em flexão, a criança tolera menos a postura ereta e a sua marcha se torna ineficiente para maiores distâncias.

Chamamos de marcha com os joelhos fletidos, toda criança que tem espasticidade e incapacidade de extensão completa dos joelhos, quando esta com os pés apoiados no solo (fase de apoio da marcha).

Caminhar com joelhos fletidos torna-se muito dificil pois, o quadríceps (músculo da frente da coxa) entra em fadiga precoce e com isso, observamos o progressivo agachamento da criança e a consequente incapacidade para locomoção.

A longo prazo, a deformidade em flexão dos joelhos vai determinar sobrecarga do quadríceps (músculo da frente da coxa), com tração exagerada nas estruturas vizinhas, na tentativa de manter a criança ereta e, assim, haverá uma sobrecarga mecânica no tendão patelar e patela (osso da frente do joelho) com desenvolvimento de dor no polo inferior da patela e, em casos não tratados, até fratura pos estresse do polo inferior da patela.

O surgimento de dor na frente dos joelhos é mais um fator para determinar a dificuldade em manter a criança ereta e sua locomoção.

A deformidade em flexão dos joelhos pode surgir, não só pela hipertonia da musculatura posterior da coxa como também, pode ser secundária a deformidade em flexão dos quadris ou a deformidade em equino dos pés.

Outro fator importante a ser considerado, quando diante de uma criança com deformidade em flexo dos joelhos, vem a ser o enfraquecimento excessivo da panturrilha, em pacientes que foram submetidos a alongamento do tendão de Aquiles, com técnicas que levaram a enfraquecimento e insuficiência muscular da panturrilha.

Frequentemente, a causa para o flexo dos joelhos é multifatorial e, o exame fisico articular detalhado, é fundamental para o entendimento completo da deformidade.

O acometimento dos joelhos é muito comum nas crianças com espasticidade, indepentente da classificação motora funcional.

É muito importante que os joelhos sejam tratados precocemente na vida das crianças com paralisia cerebal.,  para evitarmos a história natural desfavorável, citada acima, da deformidade em flexão.

Quais as principais modalidades de tratamento existentes?

- Fisioterapia motora com exercicios da alongamento muscular da musculatura posterior dos joelhos;

- Bloqueio de ponto motor com aplicação da toxina botulinica, para controle de espasticidade deste grupo muscular, facilitando assim, os exercicios de alongamento muscular;

- Alongamento cirúrgico dos músculos posteriores da coxa, podendo ser incluido o bíceps femoral, na dependência do grau de deformidade, encontrado no exame fisico ortopédico, sendo parte integrante das cirurgias em múltiplos niveis;

- Cirurgias ósseas como a osteotomia extensora femoral com rebaixamento do tendão patelar para retensionar o quadriceps;

- Epifisiodese anterior do femur distal para coreção progressiva do geno flexo.

A melhor indicação deve ser individualizada para cada criança, de acordo com os achados do exame fisico ortopédico e aptidões motoras.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para agendar consultas, ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Como tratar o joanete juvenil?

Saiba o que fazer

Joanete é a denominação popular para o desvio lateral do grande dedo do pé, em direção aos menores dedos. Em grandes deformidades haverá sobreposição do segundo dedo sobre o primeiro. A denominação médica é “Halux valgo juvenil”.

Frequentemente, a deformidade é observada no início da adolescência, podendo estar associado ou não a dor e dificuldade com o uso de calçados. Portanto, adolescentes podem ter joanete e o diagnóstico precoce tem sua importância para prevenir grave deformidade.

 
Ocorre grande preocupação por parte dos familiares e do próprio paciente com o aspecto estético do dedo e do pé. Frequentemente procuram o atendimento médico visando a melhora na aparência do pé e alívio dos sintomas dolorosos.

Qual a causa do Joanete?

A causa é desconhecida. Não há um único fator responsável pela deformidade. Existem múltiplos fatores que contribuem:


- História familiar positiva é um fator a ser considerado. 


- Predileção quanto ao sexo: Sabemos que joanete é mais frequente em meninas


- Hipermobilidade articular, pode ser constitucional ou secundário à síndrome genética como a Síndrome de Down, onde o excesso de movimento das articulações como um todo favorecem a gênese da deformidade dos pés


- Uso de calçados com a parte de frente estreita, que apertam os dedos contribuindo para desvio lateral do primeiro dedo

- Uso de salto alto: Sabemos que as meninas vaidosas na adolescência e, algumas vezes mesmo antes desta fase, têm interesse em usar sapatos com salto, sendo isso considerado fator de risco para deformidade nos dedos

Os malefícios do salto alto em jovens e adolescentes

A elevação da parte de trás do calçado proporcionado pelo salto alto, faz com que ao longo da caminhada o pé escorregue para frente do calçado.


Geralmente, sandálias de salto têm a parte da frente estreita e, consequentemente, essa combinação de fatores vão fazer com que os dedos fiquem espremidos na frente do calçado, favorecendo ao desvio não só do grande dedo como dos demais também. 


 Além disso, caminhar com a parte de trás do pé elevado durante a fase de crescimento dos jovens, a longo prazo, vai proporcionar o encurtamento da musculatura da panturrilha, o que é outro fator de risco para a deformidade dos dedos. 


Sandálias de salto fazem com que o peso do corpo fique localizado só na frente do pé, com isso, muito peso é apoiado em uma pequena área do pé, gerando calosidades dolorosas e muitas vezes intratáveis, dificultando a marcha de longos trajetos.

A Consulta Médica

O que é importante analisar?


- O formato do pé com o jovem em pé. 


- Como se comporta o pé na marcha.


- Examinar o arco medial do pé (curvinha).


- Examinar a mobilidade do halux e sua redução com a manipulação passiva.


- Avaliar dor a palpação local.



- Saber se há ou não hipermobilidade das articulações e analisar o surgimento e localização de calosidades dolorosas

Exame de imagem é necessário?

Sim, é fundamental. Com isso conseguimos classificar a deformidade em leve, moderada ou grave. Essa classificação se baseia em ângulos traçados pelo médico assistente, no exame de imagem. Além disso, é possível diagnosticar alterações anatômicas nas articulações do pé e fazer o planejamento cirúrgico corretivo nos casos selecionados.

Programando o Tratamento

O motivo da consulta é dor no dedo ou nas calosidades, e a preocupação é com o aspecto do pé.


O tratamento conservador visa orientação quanto a mudança nos tipos de calçado, evitando calçados com a frente estreita e o uso de salto alto. Deve ser dada sempre preferência por calçados com a frente mais larga de formato quadrangular evitando a frente de aspecto triangular. O tratamento conservador não corrige a deformidade, apenas alivia sintomas e evita os fatores de risco para a progressão.

Quando está indicado cirurgia?

Assunto controverso na literatura mundial. A correção da deformidade só é possível com cirurgia. Os melhores resultados estão associados às correções próximo da maturidade esquelética, evitando assim riscos de recidiva com o crescimento. Parece consenso que a cirurgia só deve ser feita em casos dolorosos que falham no quesito analgesia, com o tratamento conservador e naquelas deformidades que tem comportamento progressivo. Cirurgia por simples questão estética é contra indicada. Existem várias técnicas operatórias, sendo que cada caso deve ser avaliado individualmente.

Portanto, joanete não é patologia só de adulto. Muitas vezes a deformidade surge na adolescência. Diagnóstico precoce e recomendações quanto aos calçados adequados são fundamentais para evitar que a deformidade piore. Em caso de falha do tratamento conservador, e em pacientes próximo da maturidade esquelética, a cirurgia oferece bons resultados no quesito analgesia, função e estética dos pés.




Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico) 

Tels. para agendamento de consulta: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

Crianças que caminham com os pés para dentro.

 A marcha com os pés para dentro é um motivo frequente de consulta ortopédica.

O cenário encontrado é de uma criança que caminha com a frente dos pés apontando para dentro, muitas vezes, os familiares referem que a criança tropeça e cai com frequência devido a colisão de um pé com o outro durante o passo.

Frequentemente relatam que a criança em questão costuma sentar na posição de "W", ou seja, sentam sobre os pés quando estão brincando.

Usam calçados normalmente, não tem dor nas articulações, não mancam e fazem as atividades diárias sem restrição.

Cabe ao ortopedista pediátrico, diante deste relato, realizar uma avaliação física completa da criança, tentando identificar o local exato do membro inferior que é o responsável pela marcha com os pés virados para dentro.

Apesar dos familiares referirem que os pés estão para dentro, na maioria das vezes, os pés tem o formato normal.

Precisamos entender que o membro inferior é composto pela coxa, perna e pé. A deformidade rotacional interna, responsável pela marcha com os pés para dentro, pode estar localizada em qualquer um desses segmentos.

 Como sabemos onde esta o problema?

Através de um exame fisico ortopédico, feito pelo especialista, na consulta médica. Não precisa de exame de imagem, o próprio exame físico cuidadoso é diagnóstico.

Como citado anteriormente, na maioria das vezes os pés tem seu formato normal com a borda lateral retificada e, portanto, não são os responsáveis pela marcha com os pés para dentro.

Na maioria das vezes, o osso da coxa (femur) é o responsável pois, apresenta uma deformidade em torção interna. Se o osso da coxa esta rodado internamente, fica fácil entender que os segmentos abaixo da coxa, ou seja, perna e pé ficarão virados para dentro durante a marcha e, por isso, as familias, ao olharem para os pés, acham que o problema esta nos pés.

No exame físico observamos um exagero na rotação interna dos quadris, quando examinamos a criança em decúbito ventral.

A torção interna femoral, na maioria das vezes é uma deformidade que já nasce com a criança. Cerca de 85% dos casos tem melhora espontânea com a diminuição fisiológica progressiva da anteversão femoral.

Alguma vezes, a melhora ocorre devido a mecanismos compensatórios no próprio membro inferior, sendo que, o mais conhecido vem a ser o surgimento de torção externa tibial, fazendo com que os pés fiquem posicionados para frente, durante a marcha.

De uma forma geral, a marcha com os pés para dentro é mais comum em meninas mas, pode acometer meninos também.

Como relatado anteriormente, as crianças acometidas, na maioria das vezes não tem queixas dolorosas com as atividade diárias, inclusive as esportivas e, não há diminuição da performance esportiva por causa disto.

Trata-se de uma queixa muito mais estética do que funcional e, com muita frequência, ouvimos dos familiares frases do tipo "é muito feio vê-la andando assim".

A torção interna femoral, na maioria das vezes já nasce com a criança porém, pode ser uma deformidade adquirida também. Existem patologias que cursam com a deformidade rotacional interna femoral sendo que as mais frequentes são, a displasia do desenvolvimento do quadril, doença de Perthes e paralisia cerebral.

O tratamento, nos casos adquiridos, deve ser direcionado para a doença de base em questão.

Importante informar aos pais que, a deformidade rotacional interna femoral, não responde a medidas conservadoras portanto, uso de aparelhos noturnos, faixas elasticas anti-rotatórias, twister cable, palmilhas, fisioterapia, gessos sucessivos, órteses noturnas, são todas contra-indicadas para este fim.

O tratamento só deve ser indicado nos casos em que há um exagero na rotação interna femoral, associado a dor no quadril por bloqueio do movimento rotacional externo em pacientes cujo potencial de correção espontânea já terminou ou, no quadril que apresente displasia acetabular.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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A rotina ortopédica na síndrome de down.

Do ponto de vista ortopédico, crianças com diagnóstico de  Síndrome de Down apresentam maior flexibilidade articular devido a grande elasticidade ligamentar e hipotonia muscular. Além disso, apresentam atraso no desenvolvimento das aptidões motoras.

Logo ao nascimento, devem passar por avaliação pediátrica, ortopédica e cardiológica para afastar patologias congênitas.

O que o ortopedista precisa examinar?  

O exame físico geral envolve: 

 - Análise da mobilidade e estabilidade articular ( Principalmente quadris / joelhos / tornozelos e pés pois, suportam o peso corporal na marcha );

 - Pesquisa de contraturas que coloquem as articulações em posturas viciosas anômalas;

Obs: Atenção especial deve ser dada aos quadris pois, tem risco de displasia do desenvolvimento, ou seja, situação onde os quadris são instáveis (saem e voltam à posição normal), ou são luxados (permanecem fora da posição e irredutíveis).

- Comprimento dos membros inferiores,

- Arco de movimento dos joelhos e estabilidade da articulação da patela (osso da frene do joelho) pois, são de risco de instabilidade e malformação.

- Análise da coluna vertebral;

- Avaliação completa dos membros superiores;

Qual a historia natural do ponto de vista motor?

Frequentemente apresentam atraso motor. As crianças precisam de estimulo motor fisioterápico precoce, com objetivo de aquisição de aptidões motoras. É importante que a criança inicie a terapia motora logo após a avaliação ortopédica completa. O inicio da marcha na maioria das vezes atrasa, porém conseguirão marcha independente. Cada criança tem seu tempo. A Fisioterapia é fundamental nesse quesito

O formato dos pés no início da marcha será plano (sem a curvinha medial), o que dará um aspecto de que estão pisando torto. Embora cause preocupação, na maioria das vezes, não atrapalha o desempenho motor, geralmente não precisam de palmilhas e devem ser protegidos com tênis confortável quando já tiverem iniciando os passos com ou sem auxilio.

Quedas frequentes são comuns, porém não tem nenhuma relação com os pés planos. Ocorrem simplesmente por imaturidade do sistema nervoso central em permitir coordenação motora e bom equilibrio.

E a coluna cervical? Há risco para prática esportiva?

Sim, há risco. É fundamental, após o inicio da marcha independente e, principalmente, antes de iniciar prática esportiva de contato, uma avaliação do pescoço.

Por quê?

Instabilidade atlantoaxial, entre a primeira e a segunda vertebra cervical, além da entre o crânio e a primeira vertebra cervical.

A coluna cervical protege a medula espinhal porém, quando há instabilidade e a criança é submetida a esportes que predispõe a trauma no pescoço, isso pode levar à lesão medular e suas consequências quanto a paralisia motora.

Como é feito?

Exame físico, análise da marcha, mobilidade do pescoço, presença de dor ou torcicolo de repetição. Em relação às imagens, o fundamental é o Raio-X dinâmico em perfil com flexão, onde serão feitos medições do intervalo entre a primeira e segunda vertebras cervicais.Com esses dados podemos, com segurança, recomendar a prática esportiva ou contra-indicar esportes de contato até o tratamento da instabilidade ser concluído.

Qual a periodicidade das avaliações ortopédicas?

A recomendação é anual, podendo ser antecipado se surgirem queixas, antes disso.

Surgimento de claudicação (mancar) - sem causa aparente, diminuição das distâncias caminhadas, acompanhado ou não de dor, deve ser motivo de preocupação e revisão ortopédica.

Quadris, joelhos e pés devem ser monitorados com exame físico e de imagem, se necessário.

A coluna vertebral apresenta risco de desenvolvimento de escoliose, principalmente na fase de crescimento rápido da adolescência e, portanto, também deve ser acompanhado.

Com esse protocolo podemos manter a saúde ortopédica das crianças com diagnóstico de Síndrome de Down.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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Os cuidados com a coluna do recém nascido.

Qualquer anormalidade na coluna vertebral do recém nascido, observado pelos pais, familiares ou cuidadores, deve ser esclarecido na avaliação médica.

As anormalidades mais frequentes encontradas estão localizadas no final da coluna vertebral, na região chamada sacro, ou seja, aquela situada logo acima do sulco interglúteo.

Algumas vezes, a criança nasce com anormalidades na pele desta região sendo um dos exemplos mais comuns, a presença de  um "furinho" ou, como mencionado por muitos, uma "covinha", na pele da região sacral. Podemos encontrar também, lesões cutâneas escuras na pele desta região podendo conter acúmulo de pêlos, conhecido como "tufo piloso" ou hipertricose.

 Outro aspecto que chama a atenção dos familiares vem a ser, a presença de assimetria ou desvio da prega do sulco interglúteo, além de qualquer caroço ou aumento de volume localizado na região lombar ou sacral.

O que esses achados podem significar?

Chamamos de disrafismo espinhal, qualquer patologia congênita do tubo neural, podendo ser localizada no canal medular,  medula e raizes espinhais.

Essas alterações cutâneas observadas no recém nascido, na região lombar ou sacral são sugestivos de disrafismo espinhal.

Na maioria das vezes, mesmo com a presença de anormalidades cutâneas citadas acima, a criança apresenta mobilidade e sensibilidade completas dos membros inferiores.

O disrafismo espinhal mais comum, é conhecido como espinha bifida oculta, ou seja, um defeito ósseo de fechamento do arco posterior da quinta vértebra lombar ou da primeira vertebra sacral (foto abaixo). Para o diagnóstico é necessário exame de imagem da coluna vertebral. Não leva a nenhuma repercussão motora, não causa sintomas e pode estar presente em crianças que apresentam ou não a "covinha" ou o" furinho" na pele na região sacral. Até 20% da população apresenta a espinha bifida oculta, sem nenhuma anormalidade ou sinal cutâneo para isto e, por isso, a denominação "oculta", muitas vezes, sendo um achado no exame de imagem feito para outro fim.

 Na maioria das vezes, o "furinho"na pele, que tem a denominação médica de "dimple", não se comunica com o canal medular e não exige nenhum cuidado especial.

Então, onde esta o problema?

Os problemas existem, sempre que estivermos diante de crianças que apresentam os sinais cutâneos citados acima, associado a sintomas dolorosos lombares ou deficit neurológico progressivo nos membros inferiores. 

Os principais sinais e sintomas são :

- Dor lombar e/ou sacral;
- Escoliose de início precoce e progressiva;
- Claudicação na marcha (mancar);
- Diminuição na circunferência da coxa ou perna em um dos lados do corpo;
- Diminuição no tamanho do pé em um dos lados;
- Presença de deformidade progressiva, unilateral no pé, sendo o mais comum o surgimento de aumento do arco plantar medial, conhecido como pé cavo.
- Surgimento de incontinência urinária.

A presença desses sintomas, associado a alterações cutâneas na região lombar e sacral, nos obriga a fazer a investigação para patologias do canal medular que cursam com ancoramento da medula.

 São diversas as possibilidades existentes para justificar esses sintomas sendo que, as mais conhecidas são a diastematomielia, lipoma terminal, espessamento do filum terminal, cursando com aderência da medula em niveis abaixo da sua localização anatômica habitual.

Com imagens especificas, conseguimos determinar o diagnóstico e recomendar o tratamento de desancoramento medular com o neurocirurgião.

As deformidades no pé e na coluna vertebral devem ser acompanhadas e tratadas pelo ortopedista pediátrico, após o desancoramento medular.

É importante reconhecer que anormalidades cutâneas na linha média dorsal do corpo do bebê, podem significar patologias no tubo neural. Preocupação deve ocorrer quando estão presentes sintomas de origem neurológica, citadas acima.

O reconhecimento precoce por parte de qualquer profissional de saúde que avalie a criança, seja o pediatra ou o ortopedista, é fundamental para a recomendação de tratamento definitivo.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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Como proteger os quadris na paralisia cerebral?

Crianças com paralisia cerebral espástica (hipertonia muscular) e envolvimento corporal completo (tetraparesia), frequentemente desenvolvem patologia nos quadris.

São crianças que apresentam importante compromentimento motor, atraso no desenvolvimento das habilidades motoras, tem pouca sustentação da cabeça e tronco, geralmente não caminham, sendo cadeirantes e, este cenário, constitue o grupo de crianças de risco para doença dos quadris.

A história natural dos quadris não tratados revela que, devido as forças musculares deformantes (músculos hipertônicos), os quadris tendem a perder a sua relação anatomica normal, ou seja, a cabeça femoral perde a sua cobertura e, com isso, os quadris passam a ser subluxados.

 Não sendo reconhecido e tratado precocemente, o quadro torna-se pior, com a evolução para perda completa da cobertura da cabeça femoral e, com isso, teremos o quadril luxado
.
Se, mesmo assim, não for reconhecido e principalmente se não for tratado, o quadril luxado irá piorar em variado período de tempo, evoluindo para degeneração da cartilagem articular da cabeça femoral, surgimento de erosões e deformidade da cabeça femoral com perda do seu formato arredondado normal e desenvolvimento de dor de forte intensidade e de difícil controle, piorando em muito a qualidade de vida da criança.

Pelo exposto acima, fica fácil entender que esta história natural desfavorável precisa ser impedida e, a forma que temos para fazer isso, é através do reconhecimento e tratamento preventivo, na fase inicial da patologia, onde os quadris estão subluxados, garantindo assim a congruência desta articulação.

Para isso, foi desenvolvido o programa de vigilância dos quadris das crianças com paralisia cerebral.

Durante o crescimento e desenvolvimento das crianças, os quadris são submetidos a forças musculares deformantes.

Como saber que os quadris estão em risco?

Clinicamente o quadril começa a apresentar limitação na mobilidade, principalmente na abertura para a troca de fralda, os cuidadores observam que um dos lados abre adequadamente enquanto que o outro, tem limitação ou, no caso do envolvimento bilateral, a dificuldade de abertura será de ambos os quadris.

Outro indicativo de patologia dos quadris vem a ser, o surgimento de deformidade, ou seja, contratura em adução, dificultando o posicionamento em pé (ortostatismo terapêutico ou postura ereta da criança) pois, adotam a postura em cruzamento das pernas onde, uma perna fica sobre a outra e, com isso, a criança tem dificuldade de ficar ereta.

Quando o quadril já esta luxado, outro problema observado vem a ser o encurtamento do membro inferior e o surgimento de desnível da bacia (obliquidade pelvica) que vai dificultar o posicionamento sentado da criança na cadeira de rodas. Com o desnível da bacia, ocorrerá hiperpressão em uma das regiões glúteas com surgimento de dor e incapacidfade de premanecer sentado com conforto por prolongado período, prejudicando assim a qualidade de vida da criança.

A obliquidade pelvica, uma vez desenvolvida, será um fator de risco para o surgimento ou agravamento da escoliose que, irá prejudicar o equilibrio do tronco e a postura sentada na cadeira de rodas além de prejuizo na função respiratória.

O programa de vigilância dos quadris na paralisia cerebral foi desenvolvido com objetivo de identificar e tratar preventivamente aqueles quadris que estão evoluindo mal e, com isso, modificar a história natural citada acima. Deve ser iniciado de imediato, logo que confirmado o diagnóstico da paralisia cerebral e, em todas as crianças com envolvimento corporal completo, sejam elas tetraparéticas ou diparéticas.

O programa é feito com consultas médicas ortopédicas regulares e a intervalos pré-determinados onde, os quadris passam por rigoroso exame fisico e obrigatório exame de imagem.

Com a imagem, os parâmetros radiológicos de congruência articular são monitorados e a evolução ao longo do tempo é estabelecida permitindo ao cirurgião ortopedista identificar e executar o tratamento preventivo, dos quadris onde a congruência estiver sendo perdida, garantindo assim a saúde articular dos quadris.

O tratamento preventivo dos quadris subluxados na paralisia cerebral é exclusivamente cirúrgico, com alongamentos tendinosos dos músculos responsáveis pelo desequilibrio muscular, ou seja, o grupo flexor-adutor dos quadris.

Trata-se de cirurgia de partes moles, pouca morbidade e com resultados satisfatórios no quesito correção da congruência articular.

Com o programa de vigilância dos quadris podemos prevenir o quadro de luxação do quadril e com isso, tratar as crianças com cirurgias de menor porte e morbidade, com alto índice de satisfação.

É fundamental permitir que todas as crianças tenham acesso a tratamento preventivo e ao programa regular de vigilância dos quadris.

Esta é uma forma de carinho muito importante para as crianças. Não negligenciem os quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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O quadril doloroso do adolescente. Conheça as causas.

A dor no quadril, virilha ou coxa do adolescente é uma queixa frequente encontrada na pratica médica diária.

Existem diversas patologias do quadril, na infância, que podem deixar sequelas anatômicas na articulação e, assim, predispor o início de sintomas dolorosos na adolescência ou na vida adulta jovem.

Para que o leitor entenda, é preciso saber que, a anatomia normal do quadril revela uma cabeça femoral com o formato esférico (redonda), coberta quase que completamente por uma estrutura chamada de acetábulo (considerado o teto da articulação) e, por uma estrutura fibrocartilaginosa chamada de labrum.

Essas estruturas (cabeça femoral e o acetábulo ), precisam ter uma relação anatômica perfeita para a articulação ser considerada congruente.

Diversas patologias da infância produzem anormalidades na anatomia do quadril, seja na cabeça femoral que perde a sua forma arredondada, na junção entre a cabeça e o colo femoral (gerando impacto femoroacetabular) ou  no acetábulo, que perde a sua capacidade de cobrir a cabeça femoral.

Com isso, a articulação passa a ter seu funcionamento prejudicado, podendo não apresentar sintomas precocemente na infância mas, na fase de adolescente ou adulto jovem, as queixas dolorosas surgem.

As principais patologias do quadril pediátrico que produzem sequelas anatômicas são:

- Displasia do desenvolvovento do quadril (Luxação congênita do quadril);
- Epifisiólise;
- Doença de Legg-Calvé-Perthes;
- Sequelas pós-infecciosas (artrite séptica).

Portanto, quando diante de um adolescente ou adulto jovem, com dor no quadril, é muito importante perguntar e conhecer o histórico de patologias do quadril na infância, bem como, seus tratamento prévios.

As caracteristicas da dor:

Geralmente o relato é de dor crônica, intermitente, podendo ser exacerbada com caminhadas longas, prática esportiva, subir escadas ou permanecer por muito tempo sentado. Pode haver sensação de estalidos dolorosos com ou sem bloqueio do movimento, bem como sensação de falseio ou instabilidade articular.

A marcha:

Episódios intermitentes de claudicação (mancar), são frequentes, podendo ocorrer apenas nos momentos de dor mas, pode ser uma característica constante e marcante da marcha dos pacientes acometidos, principalmente nos que tem deformidade fixas e encurtamento do membro inferior.

A análise médica:

É rotina examinar o alinhamento dos membros inferiores, bem como o seu comprimento.

Sabemos que as sequelas das patologias da infância, nos quadris, frequentemente cursam com encurtamento do membro acometido.

A mobilidade articular passiva também precisa ser avaliada com um cuidadoso exame fisico articular.

Manobras especificas visando diagnosticar contraturas e deformidades fixas na articulação, são fundamentais na avaliação médica.

Testes clinicos provocativos podem elucidar a origem da dor e portanto, devem ser obrigatoriamente realizadas.

Os exames complementares de imagem:

São fundamentais para confirmação diagnóstica e planejamento quanto ao tratamento. As principais imagens solictadas são radiológica, tomografica e ressonância magnética. Cada modalidade deve ser solicitada, de acordo com os achados do exame físico realizado.

O tratamento:

Tem como objetivo obter analgesia, recuperar os movimentos, corrigir deformidades e evitar a progressão para osteoartrose precoce do quadril.

As modalidades de tratamento vão depender do diagnóstico etiológico,  podendo ser conservador (não cirúrgico) ou cirúrgico (aberto ou artroscópico).

As cirurgias de preservação do quadril são as que predominam, na maioria das vezes, podendo ser citadas as osteocondroplastias do colo femoral, as osteotomias periacetabulares e as osteotomias femorais. Algumas vezes, uma combinação destes procedimentos será necessário.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Cosultório: Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

As órteses na criança com paralisia cerebral. Benefícios e limitações

O que é uma órtese?

Para que serve?

Quando deve ser usada e quando é contra indicada?

Este artigo é direcionado para você que é pai, mãe ou cuidador de uma criança com paralisia cerebral e que, muitas vezes, não teve a oportunidade de esclarecer dúvidas, definições e funções de uma órtese.

Quantos de vocês tiveram prescrições de órteses para seus filhos/as porém, nunca foi explicado quais os beneficios e limitações deste aparelho.

As órteses são aparelhos usados para melhorar o alinhamento das articulações, principalmente aquelas envolvidas na locomoção.

As órteses que são frequentemente usadas em crianças com paralisia cerebral, são conhecidas como AFO (Ankle, Foot, Orthoses), ou seja, órtese tornozelo-pé.

Elas podem ser fixas ou não articuladas, articuladas ou órteses de reação ao solo.

Na paralisia cerebral espástica, os tornozelos e pés são segmentos corporais muito acometidos pela hipertonia muscular, sendo portanto, sujeitos a deformidades com o crescimento esquelético da criança.

As principais deformidades que são observadas nos pés são os pés equinovalgo, ou seja, clinicamente são planos e os pés equinocavovaro, ou seja, clinicamente vemos o pé torto neurológico.

Sabendo disso, fica fácil entender que os pés e tornozelos precisam de atenção ortopédica precocemente para mante-los livres que deformidades que prejudiquem o desempenho motor da criança.

Portanto, as principais funções e objetivos das orteses AFO são:

- Melhorar o alinhamento dos tornozelos e pés mantendo-os posicionados adequadamente para que a criança possa ser colocada em pé, possa usar calçados e, nas que tem capacidade de marcha, possam ter marcha mais eficiente;

- Permitir um suporte externo para tornozelos e pés, melhorando a estabilidade para ortostatismo (ficar em pé) e consequente equilibrio;

- Diminuir a velocidade de progressão das deformidades com o crescimento esquelético da criança;

- Nas crianças que caminham, as órteses impedem que a frente do pé arraste no chão no momento do passo (fase de balanço da marcha)

As deformidades nos pés da crianças são complexas e acometem a parte de trás do pé (retropé), o mediopé (meio do pé) e a frente do pé (antepé).

Estudos foram desenvolvidos para saber se, com as órteses, os parâmetros radiológicos dos 3 segmentos do pé acometidos pela deformidade, podem ser corrigidos, ou seja, se as órteses restabelecem as relações ósseas e articulares normais dos pés.

Neste quesito, os resultados revelam que as deformidades em equinovalgo dos pés (planos), são as que melhor se adaptam as órteses pois, são deformidades mais flexiveis, podendo ser mantidas alinhadas em posicão fisiológica com as órteses, mesmo assim, apenas 45% conseguem restabelecer um parâmetro radiológico, seja do retropé, mediopé ou antepé.

Quando consideramos os pés tortos neurológicos (equinocavovaro), os resultados são ainda piores, com apenas 20% conseguindo restabelecer um parâmetro radiológico. A explicação para isso vem a ser que, essas deformidades tem comportamento mais rígido.

Com isso, podemos concluir que, a principal limitação das órteses vem a ser a incapacidade de corrigir deformidades, ou seja, a melhora o alinhamento do pé ocorre porém, as relações articulares (congruência das articulações do pé), não são corrigidas com o aparelho e, assim, os parâmetros radiológicos normais, na maioria da vezes, não são corrigidos.

Portanto, quando os pés tem deformidades que não são capazes de ser controladas com as órteses, fica claro e fácil entender que, precisam ser corrigidas com as cirurgias ortopédicas e com isso, restabelecer as relações articulares normais e os parâmentros radiológicos, tornando-os plantigrados e bem posicionados para sustentar o peso corporal e permitir que a criança fique em pé e troque passos, naquelas que tem capacidade motora para isso.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consulta ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Lombalgia em crianças: Mitos e verdades.

Existem diversas causas para dor lombar em crianças e adolescentes.

A hérnia discal é uma das possibilidades diagnósticas quando estamos diante de um adolescente com lombalgia ou lombociatalgia.

O disco interverterbal é uma estrutura anatomica localizado entre os corpos vertebrais e tem como função absorver os impactos na coluna vertebral e permitir a mobilidade entre os corpos vertebrais, sendo formado por um anel fibroso e um núcleo pulposo.

Chamamos de hérnia discal a lesão do anel fibroso com protusão do núcleo pulposo. (foto abaixo)

 O fator predisponente mais associado para hérnia discal, em adolescentes, vem a ser o traumatismo local.

Os traumas podem ocorrer de forma aguda, como nas quedas ou, serem recorrentes e repetitivos, como os que ocorrem nas práticas esportivas de contato.

O quadro clínico encontrado, na maioria das vezes é a de um adolescente com dor lombar (lombalgia) ou dor na face posterior do membro inferior.

Pode referir também fraqueza no membro inferior acometido com sensação de formigamento ou de dormência na perna, embora déficit neurológico não seja frequente nesta faixa etária.

Um achado do exame fisico muito frequente, que deve ser realizado obrigatóriamente na consulta, pelo profissional de saúde, vem a ser a reprodução ou piora da dor lombar ou na face posterior da coxa com a manobra de elevação da perna reta. Essa manobra, quando positiva, indica irritação da raiz nervosa acometida pela hérnia.

O adolescente acometido também apresenta impossibilidade de inclinar o tronco para frente, quando está na postura ereta, devido ao quadro doloroso, dor a palpação da musculatura lombar com espasmo muscular e escoliose antálgica com limitação na mobilidade da coluna lombar.

Diante deste quadro, uma avaliação neurológica dos membros inferiores é obrigatória com testes de força muscular e avaliação dos reflexos tendinosos.

A confirmação diagnóstica é feita com exames de imagem sendo que a radiografia, ressônancia magnética e tomografia são as mais utilizadas, cada uma com suas indicações específicas.

As regiões mais acometidas pela hérnia discal lombar são entre a quarta e quinta vértebras ou entre a quinta vértebra lombar e a primeira sacral.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com fratura por avulsão da perede posterior do corpo vertebral (fratura apofisária) e, para isso, exame de imagem é fundamental.

O tratamentio incial deve ser conservador, ou seja, não cirúrgico e consiste em repouso, uso de analgésico, anti-inflamatório, relaxante muscular e fisioterapia.

O tratamento cirúrgico deve ser recomendado para aqueles casos refratários ao tratamento conservador ou que apresentam déficit neurológico progressivo.

Conclusão:

Hérnia discal é uma das possibilidades diagnósticas para lombalgia em adolescentes.

O diagnóstico exige um cuidadoso exame físico ortopédico e neurológico dos membros inferiores e, exames de imagem, são fundamentais para a confirmação e diagnósticos diferenciais.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Para marcar consultas ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

Conheça a escoliose na paralisia cerebral.

A escoliose é um desvio tridimensional da coluna vertebral, cujo principal componente é a deformidade lateral e rotacional vertebral.

As crianças com paralisia cerebral e envolvimento completo corporal, ou seja, as tetraparéticas, não andadoras, são as mais acometidas pela deformidade vertebral.

Trata-se de um grupo de crianças e adolescentes com paralisia cerebral cuja classificação motora funcional tem como característica, a incapacidade para marcha, pouca sustentação da cabeça, pescoço e tronco sendo portando, necessário o deslocamento com cadeira de rodas.

A deformidade vertebral não é só lateral e rotacional, muita vezes, tem componentes importantes em hirpercifose e hiperlordose que levam a dificuldades no manuseio diário das crianças.

Por que surge a escoliose?

Na tetraparesia espástica, a escoliose surge devido a espasticidade da musculatura paravertebral, incapacidade de sustentação do tronco e fraqueza muscular.

As queixas apresentadas:

Quando a deformidade é progressiva, os principais problemas citados pelos cuidadores e familiares são:

- A diminuição da tolerância das crianças de permanecerem sentados com conforto na cadeira de rodas;

- Dor na coluna vertebral devido a deformidades acentuadas, não só lateral mas também, em hipercifose e hiperlordose;

- Desvio da pelve (obliquidade pelve), onde um dos lados da pelve (osso da bacia) se eleva, dificultando o posicionamento sentado da criança. Além disso, o desvio da pelve é um dos fatores que levam a deslocamento do quadril com surgimento de dor e deformidade nesta articulação;

- Surgimento de úlceras na pelve e no sacro devido ao apoio assimétrico do peso nessas regiões;

- Quando existe deformidade em hipercifose torácica, a dificuldade em sustentar o tronco, leva a prejuízo na alimentação dos pacientes que o fazem por via oral e que não tem gastrostomia;

- Deformidades acentuadas toracolombares levam a prejuízo respiratório e dificuldade na mobilização de secreções respiratórias.

A consulta médica ortopédica:

A avaliação médica deve levar em consideração todos os problemas citados acima, o exame físico da deformidade, principalmente no que diz respeito a flexibilidade das curva e a presença de obliquidade pélvica, o equilíbrio do tronco quando a criança estiver sentada e a avaliação radiológica da deformidade com medição da curva no plano coronal e sagital.

O tratamento:

Em crianças de baixa idade, com curvas flexíveis e de baixo valor angular, o tratamento conservador deve ser realizado com medidas fisioterápicas que proporcionem melhora na postura vertebral, adaptações no encosto da cadeira de rodas de forma a corrigir a deformidade com colocação de coxins adaptados ao encosto da cadeira para corrigir as curvas.

Sabemos que uso de coletes não são recomendados para as crianças tetraparéticas espásticas pois, seu uso leva a úlceras na pele, não são bem toleradas e não tem comprovação científica em impedir a progressão da deformidade, portanto, ao invés de coletes, damos preferência a realização de adaptações no encosto da cadeira, feitos na oficina ortopédica.

Nas curvas progressivas, rígidas, com valores angulares acentuados, onde as medidas conservadoras são ineficazes em aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida da criança ou adolescente, estará indicado a correção cirúrgica da deformidade com artrodese vertebral e instrumentação até a pelve.

Trata-se de cirurgia de grande porte porém, que oferece resultados satisfatórios para aquelas deformidades acentuadas, alívio da dor vertebral, correção da aparência da coluna vertebral, aumento da tolerância sentado na cadeira de rodas, interrupção no surgimento de úlceras e correção do desvio da pelve.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Para agendar consultas, o tel. do consultório é (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

Os pés da criança com paralisia cerebral

A deformidade dos pés da criança com paralisia cerebral é muito comum.

As mais frequentes são conhecidas como pé equino e suas variantes, ou seja, o pé equinovaro e equinovalgo.

Definindo os tipos de deformidade dos pés:

Pé equino

Chamamos de pé equino aquele em que a criança só apoia a ponta dos dedos no chão, quando colocada em pé.

O pé é chamado de equinovaro, quando encosta a ponta dos dedos e a borda lateral no solo, quando a criança é colocada em pé.

Pé equinovaro

O pé equinovalgo é aquele em que a criança ao ser colocada em pé, encosta a ponta dos dedos e a borda interna do pé no solo.

Pé equinovalgo

As crianças hemiplégicas, ou seja que tem espasticidade (aumento do tônus muscular em apenas um lado do corpo) e as tetraplégicas (aumento do tônus muscular acometendo o corpo todo), geralmente, apresentam os pés com deformidade em equinovaro.

Aquelas crianças diplégicas (aumento do tônus muscular principalmente nos membros inferiores), geralmente, apresentam os pés com deformidade em equinovalgo.

As deformidades podem ser classificadas em fixas e irredutíveis quando, ao manusearmos os pés, durante o exame físico ortopédico, percebemos que a deformidade não consegue ser corrigida pela simples manipulação do pé.

Podem também ser dinâmicas, ou seja, manifestarem-se principalmente quando a criança esta caminhando, sendo corrigida parcial ou completamente quando manipulamos o pé, no exame físico ortopédico.

Por que os pé deformam?

Devido ao desequilibrio muscular entre os músculos acometidos pela espasticidade (hipertônicos), predominando sobre os músculos não acometidos.

Nas crianças com paralisia cerebral, que tem capacidade de caminhar, um o outro mecanismo responsável pelo surgimento da deformidade, vem a ser a contração involuntária de determinados músculos do pé e tornozelo, fora dos momentos fisiológicos que deveriam ocorrer, durante as fases da marcha, gerando as deformidades dinâmicas do pé, só observadas durante a marcha da criança.

Quais os prejuizos que as deformidades propiciam para a criança?

São inúmeros e ocorrem mesmo naquelas crianças que não tem capacidade de marcha independente.

Neste grupo de crianças, com envolvimento completo do corpo pela espasticidade, uma etapa importante do tratamento vem a ser o que chamamos de ortostatismo terapêutico ou seja, proporcionar para a criança os benefícios de ser colocada na postura de pé e ereta, com uso de órteses e extensores de joelhos. Para isso ocorrer, é fundamental ter as deformidades dos pés corrigidas.

Ortostatismo terapêutico

Além disso, ter os pés bem alinhados e sem deformidades permitem o uso de calçados adequados, retirando os estigmas que a deformidade, não tratada, produz.

Nas crianças que caminham , seja com auxílio de órteses/ muletas ou andadores, os benefícios da correção das deformidades dos pés vem a ser proporcionar aumento nas distâncias percorridas, acabar com calosidades dolorosas nos pés, permitir que as órteses sejam usadas com conforto , diminuir o gasto de energia para longas caminhadas, melhorar o equilibrio para caminhar e diminuir as quedas.

Existem diversas técnicas operatórias para a correção dos pés nas crianças com paralisia cerebral.

Alongamentos tendinosos, transferências tendinosas, osteotomias, artrorrises, artrodeses estão entre as principais utilizadas.

Cada uma tem suas indicações definidas pelo tipo de deformidade encontrada no pé da criança no exame físico e de imagem, na consulta órtopédica.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Agendamento de consultas pelo tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.