Criança e Saúde

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quarta-feira, 26 de novembro de 2014

Os cuidados com a coluna do recém nascido.




Qualquer anormalidade na coluna vertebral do recém nascido, observado pelos pais, familiares ou cuidadores, deve ser esclarecido na avaliação médica.

As anormalidades mais frequentes encontradas estão localizadas no final da coluna vertebral, na região chamada sacro, ou seja, aquela situada logo acima do sulco interglúteo.

Algumas vezes, a criança nasce com anormalidades na pele desta região sendo um dos exemplos mais comuns, a presença de  um "furinho" ou, como mencionado por muitos, uma "covinha", na pele da região sacral. Podemos encontrar também, lesões cutâneas escuras na pele desta região podendo conter acúmulo de pêlos, conhecido como "tufo piloso" ou hipertricose.


 Outro aspecto que chama a atenção dos familiares vem a ser, a presença de assimetria ou desvio da prega do sulco interglúteo, além de qualquer caroço ou aumento de volume localizado na região lombar ou sacral.

O que esses achados podem significar?

Chamamos de disrafismo espinhal, qualquer patologia congênita do tubo neural, podendo ser localizada no canal medular,  medula e raizes espinhais.

Essas alterações cutâneas observadas no recém nascido, na região lombar ou sacral são sugestivos de disrafismo espinhal.

Na maioria das vezes, mesmo com a presença de anormalidades cutâneas citadas acima, a criança apresenta mobilidade e sensibilidade completas dos membros inferiores.

O disrafismo espinhal mais comum, é conhecido como espinha bifida oculta, ou seja, um defeito ósseo de fechamento do arco posterior da quinta vértebra lombar ou da primeira vertebra sacral (foto abaixo). Para o diagnóstico é necessário exame de imagem da coluna vertebral. Não leva a nenhuma repercussão motora, não causa sintomas e pode estar presente em crianças que apresentam ou não a "covinha" ou o" furinho" na pele na região sacral. Até 20% da população apresenta a espinha bifida oculta, sem nenhuma anormalidade ou sinal cutâneo para isto e, por isso, a denominação "oculta", muitas vezes, sendo um achado no exame de imagem feito para outro fim.


 Na maioria das vezes, o "furinho"na pele, que tem a denominação médica de "dimple", não se comunica com o canal medular e não exige nenhum cuidado especial.

Então, onde esta o problema?

Os problemas existem, sempre que estivermos diante de crianças que apresentam os sinais cutâneos citados acima, associado a sintomas dolorosos lombares ou deficit neurológico progressivo nos membros inferiores. 

Os principais sinais e sintomas são :

- Dor lombar e/ou sacral;
- Escoliose de início precoce e progressiva;
- Claudicação na marcha (mancar);
- Diminuição na circunferência da coxa ou perna em um dos lados do corpo;
- Diminuição no tamanho do pé em um dos lados;
- Presença de deformidade progressiva, unilateral no pé, sendo o mais comum o surgimento de aumento do arco plantar medial, conhecido como pé cavo.
- Surgimento de incontinência urinária.

A presença desses sintomas, associado a alterações cutâneas na região lombar e sacral, nos obriga a fazer a investigação para patologias do canal medular que cursam com ancoramento da medula.


 São diversas as possibilidades existentes para justificar esses sintomas sendo que, as mais conhecidas são a diastematomielia, lipoma terminal, espessamento do filum terminal, cursando com aderência da medula em niveis abaixo da sua localização anatômica habitual.

Com imagens especificas, conseguimos determinar o diagnóstico e recomendar o tratamento de desancoramento medular com o neurocirurgião.

As deformidades no pé e na coluna vertebral devem ser acompanhadas e tratadas pelo ortopedista pediátrico, após o desancoramento medular.

É importante reconhecer que anormalidades cutâneas na linha média dorsal do corpo do bebê, podem significar patologias no tubo neural. Preocupação deve ocorrer quando estão presentes sintomas de origem neurológica, citadas acima.

O reconhecimento precoce por parte de qualquer profissional de saúde que avalie a criança, seja o pediatra ou o ortopedista, é fundamental para a recomendação de tratamento definitivo.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcação de consultas ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

sexta-feira, 14 de novembro de 2014

Como proteger os quadris na paralisia cerebral?


Crianças com paralisia cerebral espástica (hipertonia muscular) e envolvimento corporal completo (tetraparesia), frequentemente desenvolvem patologia nos quadris.

São crianças que apresentam importante compromentimento motor, atraso no desenvolvimento das habilidades motoras, tem pouca sustentação da cabeça e tronco, geralmente não caminham, sendo cadeirantes e, este cenário, constitue o grupo de crianças de risco para doença dos quadris.

A história natural dos quadris não tratados revela que, devido as forças musculares deformantes (músculos hipertônicos), os quadris tendem a perder a sua relação anatomica normal, ou seja, a cabeça femoral perde a sua cobertura e, com isso, os quadris passam a ser subluxados.


 Não sendo reconhecido e tratado precocemente, o quadro torna-se pior, com a evolução para perda completa da cobertura da cabeça femoral e, com isso, teremos o quadril luxado
.
Se, mesmo assim, não for reconhecido e principalmente se não for tratado, o quadril luxado irá piorar em variado período de tempo, evoluindo para degeneração da cartilagem articular da cabeça femoral, surgimento de erosões e deformidade da cabeça femoral com perda do seu formato arredondado normal e desenvolvimento de dor de forte intensidade e de difícil controle, piorando em muito a qualidade de vida da criança.

Pelo exposto acima, fica fácil entender que esta história natural desfavorável precisa ser impedida e, a forma que temos para fazer isso, é através do reconhecimento e tratamento preventivo, na fase inicial da patologia, onde os quadris estão subluxados, garantindo assim a congruência desta articulação.

Para isso, foi desenvolvido o programa de vigilância dos quadris das crianças com paralisia cerebral.

Durante o crescimento e desenvolvimento das crianças, os quadris são submetidos a forças musculares deformantes.

Como saber que os quadris estão em risco?

Clinicamente o quadril começa a apresentar limitação na mobilidade, principalmente na abertura para a troca de fralda, os cuidadores observam que um dos lados abre adequadamente enquanto que o outro, tem limitação ou, no caso do envolvimento bilateral, a dificuldade de abertura será de ambos os quadris.

Outro indicativo de patologia dos quadris vem a ser, o surgimento de deformidade, ou seja, contratura em adução, dificultando o posicionamento em pé (ortostatismo terapêutico ou postura ereta da criança) pois, adotam a postura em cruzamento das pernas onde, uma perna fica sobre a outra e, com isso, a criança tem dificuldade de ficar ereta.

Quando o quadril já esta luxado, outro problema observado vem a ser o encurtamento do membro inferior e o surgimento de desnível da bacia (obliquidade pelvica) que vai dificultar o posicionamento sentado da criança na cadeira de rodas. Com o desnível da bacia, ocorrerá hiperpressão em uma das regiões glúteas com surgimento de dor e incapacidfade de premanecer sentado com conforto por prolongado período, prejudicando assim a qualidade de vida da criança.

A obliquidade pelvica, uma vez desenvolvida, será um fator de risco para o surgimento ou agravamento da escoliose que, irá prejudicar o equilibrio do tronco e a postura sentada na cadeira de rodas além de prejuizo na função respiratória.


O programa de vigilância dos quadris na paralisia cerebral foi desenvolvido com objetivo de identificar e tratar preventivamente aqueles quadris que estão evoluindo mal e, com isso, modificar a história natural citada acima. Deve ser iniciado de imediato, logo que confirmado o diagnóstico da paralisia cerebral e, em todas as crianças com envolvimento corporal completo, sejam elas tetraparéticas ou diparéticas.

O programa é feito com consultas médicas ortopédicas regulares e a intervalos pré-determinados onde, os quadris passam por rigoroso exame fisico e obrigatório exame de imagem.

Com a imagem, os parâmetros radiológicos de congruência articular são monitorados e a evolução ao longo do tempo é estabelecida permitindo ao cirurgião ortopedista identificar e executar o tratamento preventivo, dos quadris onde a congruência estiver sendo perdida, garantindo assim a saúde articular dos quadris.


O tratamento preventivo dos quadris subluxados na paralisia cerebral é exclusivamente cirúrgico, com alongamentos tendinosos dos músculos responsáveis pelo desequilibrio muscular, ou seja, o grupo flexor-adutor dos quadris.

Trata-se de cirurgia de partes moles, pouca morbidade e com resultados satisfatórios no quesito correção da congruência articular.

Com o programa de vigilância dos quadris podemos prevenir o quadro de luxação do quadril e com isso, tratar as crianças com cirurgias de menor porte e morbidade, com alto índice de satisfação.

É fundamental permitir que todas as crianças tenham acesso a tratamento preventivo e ao programa regular de vigilância dos quadris.

Esta é uma forma de carinho muito importante para as crianças. Não negligenciem os quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para marcar consultas o tel. é: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.