Criança e Saúde

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sábado, 26 de janeiro de 2013

Instabilidade patelar na Síndrome de Down. Conheça o tratamento

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O exame físico dos joelhos da criança com Síndrome de Down, muitas vezes é negligenciado nas avaliações médicas de rotina, no início da vida da criança.

A patela (osso da frente do joelho), articula-se com o femur, formando a articulação femoro-patelar.

Essa articulação deve ser examinada clinicamente pois, frequentemente apresenta instabilidade, ou seja, a patela sai e volta para a sua posição habitual durante a movimentação do joelho.

A instabilidade patelar é a principal patologia dos joelhos na Síndrome de Down




Os fatores que predispõe a instabilidade são:

- Frouxidão ligamentar;

- Hipotonia muscular;

- Hipermobilidade articular.

Não são todas as crianças com Síndrome de Down que tem a instabilidade patelar.

As alterações anatômicas associadas, são os fatores secundários que, quando presentes, fazem com que a patela fique instável.




Que fatores são esses?

- Deformidade em valgo acentuado dos joelhos (batendo um contra o outro durante a marcha);

- Inserção lateral anômala do tendão patelar (esse é o tendão, abaixo da patela que, normalmente fica inserido na frente e no centro da tibia);

- Desvio rotacional femoral e/ou tibial.

Geralmente, a instabilidade patelar só chama a atenção dos familiares, após o início da marcha independente da criança.

As queixas apresentadas são as de que o osso da frente dos joelhos sai e volta para o lugar, quando a criança dobra e estica o joelho.

Assista ao vídeo abaixo da criança, na sala cirúrgica, já anestesiada, onde realizamos o exame físico ortopédico e, fica bem evidente que, a cada movimento de flexão e extensão do joelho, a patela, sai e volta para sua posição habitual.




No início da vida, a maioria das crianças não apresentam dor, limitação na mobilidade articular ou qualquer queixa relacionada a instabilidade patelar.

Quando não tratada, a história natural revela que as queixas surgem e o prejuízo funcional ocorre.

A cada episódio de deslocamento da patela, a cartilagem de revestimento do osso, sofre microlesões que vão predispor a osteoartrite degenerativa precoce articular, surgimento de dor na frente do joelho, derrame articular de repetição, limitação da mobilidade, quedas frequentes bem como mancar e diminuição das distâncias caminhadas.

Durante a evolução dos casos não tratados, observamos piora articular e, o que inicialmente era instabilidade, ou seja, osso sai e volta para o lugar normal, com o tempo, a patela torna-se luxada e fixa fora do lugar, o que prejudica ainda mais a função.




Por que na instabilidade patelar as crianças apresentam quedas frequentes?

O músculo da coxa, chamado de quadríceps é muito importante na realização do movimento de extensão do joelho, posição esta necessária para ficarmos em pé.

A patela é um osso localizado entre os tendões quadríceps e tendão patelar.

Para que o músculo da coxa tenha sua força normal, é preciso que a articulação da patela esteja estável e com isso a força muscular da coxa permite que o joelho estique.

Quando a patela sai do lugar habitual, devido a instabilidade, a força do quadríceps diminue e, com isso, a criança não consegue esticar completamente o joelho para caminhar, tendo a sensação de falseio e caindo repetidas vezes por essa insuficiência muscular do quadríceps.


Como tratar?

Instabilidade patelar é uma patologia de tratamento cirúrgico ortopédico.

O tratamento conservador não oferece resultados satisfatórios em estabilizar a articulação.

Tentativas no uso de órteses estabilizadoras da patela e fisioterapia,de forma isolada, não permitem que a articulação fique estável.


Como é feito o procedimento de estabilização articular?

A cirurgia visa reequilibrar as forças musculares que atuam na patela.

Existem diversas técnicas operatórias descritas para a instabilidade patelar em crianças com Síndrome de Down.

Realizamos uma liberação das estruturas musculares que puxam a patela lateralmente e, retensionamos as estruturas mediais, permitindo que durante a flexão e extensão o osso não saia mais do lugar normal.

Veja o vídeo abaixo com o  pós-operatório imediato, ainda na sala cirúrgica, antes de fechar a pele.



Agora, a cada movimento de flexão e extensão do joelho, a patela permanece na sua posição normal, ou seja, não tem mais a instabilidade.



Conclusões:


A instabilidade patelar na Síndrome de Down é uma patologia cujo tratamento é dasafiador.

A correção só é obtida com a cirurgia ortopédica.

Resultados satisfatórios são obtidos pemitindo normalização articular e da marcha da criança.


Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br


sábado, 19 de janeiro de 2013

Meu filho nasceu com 6 dedos no pé. O que fazer?



A presença de mais de 5 dedos no pé é conhecido como polidactilia ou dedos supranumerários.

Trata-se de uma deformidade congênita comum do pé do recém-nascido.

Geralmente encontramos história familiar positiva da deformidade em pai ou mãe mas, pode surgir como um caso esporádico, em uma família sem histórico da deformidade.

A patologia pode ocorrer de forma isolada ou acompanhada de outras deformidades esqueléticas. Inclusive, pode haver polidactilia de mãos associado. 

Na avaliação da criança é muito importante o exame ortopédico completo de outras articulações, para exclusão de qualquer anormalidade associada.

Existem formas diferentes de dedos supranumerários, conhecidos como:


Polidactilia pós axial:


Nesta forma, o dedo em excesso encontra-se na borda lateral do pé (próximo ao quinto dedo).

Corresponde a grande maioria dos casos.


 Polidactilia pré-axial:


Neste tipo, o dedo supranumerário encontra-se na borda medial do pé (próximo ao halux- dedão do pé).

Corresponde a cerca de 15% dos casos.


 Polidactilia central:

Quando os dedos em excesso encontram-se entre os dedos centrais do pé.



Como vimos, a forma mais comum de polidactilia é a pós-axial.

O local mais comum da duplicação do dedo é na falange proximal do quinto dedo.




Como corrigir o problema?

O tratamento é sempre cirúrgico.

A correção permite que a criança utilize calçados adequadamente e tenha marcha sem nenhum prejuízo.

Crianças sem tratamento apresentam dor, devido ao atrito, dos dedos duplicados com o calçado além de sofrerem com os estigmas sociais que a deformidade impõe.


Qual a melhor idade para a correção?

A recomendação é para correção cirúrgica antes do início da marcha da criança.

Assim, permitimos que o desenvolvimento motor não seja atrasado pelo tratamento, visto que, na idade da marcha, a criança já estará com seu pé completamente corrigido.


A programação operatória:

Para a boa programação cirúrgica é obrigatório a realização de exame de imagem radiográfico para a definição das estruturas ósseas anômalas.




Algumas vezes, existe também metatarsianos (osso do dorso do pé) duplicados, que precisam ser ressecados na cirurgia.



Conclusões:


Aspecto pré-operatório


Pós-operatório tardio
Vejam a normalização de frente do pé.
Polidactilia do pé é uma deformidade comum.

O tratamento é cirúrgico e oferece bons resultados no quesito estético e funcional.

A cirurgia deve, preferencialmente, ser realizada antes do início da marcha da criança.


Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel.: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

sábado, 12 de janeiro de 2013

Crianças com encurtamento da perna: Quando, por que e como tratar?





Por que devemos tratar a desigualdade no comprimento dos membros inferiores?

Quais os prejuízos que o encurtamento de uma das pernas produz na qualidade de vida da criança e adolescente?

Qual o valor do encurtamento aceitável, sem qualquer prejuízo para as articulações?


A marcha normal, apresenta simetria de movimentos nos membros inferiores, entre o pé que esta apoiado no solo (fase de apoio) e o pé que esta fora do apoio no chão (fase de balanço).

Esses movimentos dos membros inferiores, permitem que a locomoção ocorra sem desvio vertical no centro de gravidade do corpo, ou seja, sem oscilação do corpo, para cima e para baixo nos momentos em que apoiamos um pé e retiramos o outro do chão.

A desigualdade no comprimento dos membros inferiores produz alterações significativas na marcha da criança, ou seja, começa a apresentar claudicação (mancar) e, na dependência do valor do encurtamento, sobrecarga mecânica nas aticulações envolvidas.

A claudicação apresentada, ocorre justamente porque, quando apoiamos o pé do lado curto no chão, existe um desvio para baixo do centro de gravidade do corpo, enquanto que, quando apoiamos o pé do lado longo, existe um desvio para cima do corpo, promovendo assim uma marcha completamente assimétrica , não harmoniosa e com gasto de energia aumentado.



 
Existem mecanismos de compensação desenvolvidos pelo próprio organismo que visam minimizar o encurtamento do membro inferior, tentando fazer com que a marcha fique mais simétrica.

Com intúito de tentar alongar a perna curta, dois mecanismos são desenvolvidos:

- A criança começa a caminhar na ponta do pé no lado menor, porque com isso, o apoio da frente do pé no chão faz com que esse lado, durante a marcha, fique um pouco maior;

- Obliquidade pélvica, ou seja, o osso do quadril do lado curto é desviado para baixo, tentando também alongar o membro.

A marcha da criança sofre com as consequências geradas, ou seja, caminha na ponta do pé, no lado curto e  tem assimetria na cintura devido a escoliose compensatória desenvolvida (desvio lateral da coluna).




Existe também um mecanismo compensatório que visa encurtar o lado maior, durante a marcha.

A criança deixa de esticar completamente o quadril e joelho no lado maior e com isso tenta fazer com que este lado diminua de tamanho durante a marcha, o que acaba também contribuindo para uma marcha mancando e muito assimétrica


A criança ou adolescente pode ter dor devido a desigualdade no comprimento das pernas?




Sim, como vimos, o surgimento de escoliose compensatória, sobrecarrega os músculos da coluna lombar causando lombalgia e, a obliquidade pélvica faz com que o quadril do membro inferior maior apresente sobregarga mecânica com surgimento de artrite degenerativa progressiva e dor, em longo prazo, desde que o encurtamento não seja tratado.



 

Qual o valor de encurtamento que produz prejuízo para as articulações?

Estudos revelam que, encurtamentos maiores ou iguais a 2 cm são prejudiciais a qualidade de vida do paciente pois, produz degeneração progressiva e dolorosa das articulações, além de um grande prejuízo na locomoção.

Portanto, quando estamos diante de um jovem paciente que tem a previsão de encurtamento, na maturidade do esqueleto, maior ou igual a 2 cm, precisamos obrigatoriamente, tratá-lo para que atinja a maturidade com os membros inferiores equiparados no tamanho.

A desigualdade de comprimento das pernas na criança pode ser tratada de diversas formas.



As modalidades de tratamento existentes são:

- Compensação no calçado;



- Inibição do crescimento da perna maior (procedimento cirúrgico conhecido como epifisiodese);

- Alongamento da perna menor (procedimento cirúrgico conhecido como alongamento ósseo);

- Encurtamento cirúrgico da perna maior.

As indicações para cada uma dessas modalidades, dependem de diversos parâmetros.

Precisamos ter informações como:

- Causa do encurtamento;

- Idade da criança, cronológica e óssea; 

- Medida atual da diferença no comprimento dos membros inferiores;

- Qual o valor da diferença de comprimento no final da maturidade do esqueleto (para esse calculo usamos o método multiplicador de Paley);

- Existência de deformidade angular nos membros inferiores, ou seja, joelhos valgo (para dentro) ou joelhos varo (arqueamento das pernas);

- Existência de limitação na mobilidade das articulações que estejam contribuindo para o encurtamento.

No quesito comprimento dos membros inferiores, desigualdades maiores ou iguais a 2 cm precisam ser tratadas para evitar degeneração articular por sobrecarga mecânica, além de tornar a marcha mais eficaz.

Com a análise ortopédica completa do problema, podemos programar o tratamento sempre visando, equiparar a diferença no comprimento dos membros inferiores para que a saúde das articulaões seja preservada e a marcha corrigida.


Conclusões:



O encurtamento do membro inferior em crianças e adolescentes é um muito assunto importante.

O tratamento precisa ser realizado e uma completa avaliação médica é fundamental para a programação.

A desigualdade no comprimento dos membros inferiores é uma frequente causa de claudicação (mancar). 

Um abraço a todos,

Dr. Mauricio Rangel

Tel.: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br