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O exame físico dos joelhos da criança com Síndrome de Down, muitas vezes é negligenciado nas avaliações médicas de rotina, no início da vida da criança.
A patela (osso da frente do joelho), articula-se com o femur, formando a articulação femoro-patelar.
Essa articulação deve ser examinada clinicamente pois, frequentemente apresenta instabilidade, ou seja, a patela sai e volta para a sua posição habitual durante a movimentação do joelho.
A instabilidade patelar é a principal patologia dos joelhos na Síndrome de Down
Os fatores que predispõe a instabilidade são:
- Frouxidão ligamentar;
- Hipotonia muscular;
- Hipermobilidade articular.
Não são todas as crianças com Síndrome de Down que tem a instabilidade patelar.
As alterações anatômicas associadas, são os fatores secundários que, quando presentes, fazem com que a patela fique instável.
Que fatores são esses?
- Deformidade em valgo acentuado dos joelhos (batendo um contra o outro durante a marcha);
- Inserção lateral anômala do tendão patelar (esse é o tendão, abaixo da patela que, normalmente fica inserido na frente e no centro da tibia);
- Desvio rotacional femoral e/ou tibial.
Geralmente, a instabilidade patelar só chama a atenção dos familiares, após o início da marcha independente da criança.
As queixas apresentadas são as de que o osso da frente dos joelhos sai e volta para o lugar, quando a criança dobra e estica o joelho.
Assista ao vídeo abaixo da criança, na sala cirúrgica, já anestesiada, onde realizamos o exame físico ortopédico e, fica bem evidente que, a cada movimento de flexão e extensão do joelho, a patela, sai e volta para sua posição habitual.
No início da vida, a maioria das crianças não apresentam dor, limitação na mobilidade articular ou qualquer queixa relacionada a instabilidade patelar.
Quando não tratada, a história natural revela que as queixas surgem e o prejuízo funcional ocorre.
A cada episódio de deslocamento da patela, a cartilagem de revestimento do osso, sofre microlesões que vão predispor a osteoartrite degenerativa precoce articular, surgimento de dor na frente do joelho, derrame articular de repetição, limitação da mobilidade, quedas frequentes bem como mancar e diminuição das distâncias caminhadas.
Durante a evolução dos casos não tratados, observamos piora articular e, o que inicialmente era instabilidade, ou seja, osso sai e volta para o lugar normal, com o tempo, a patela torna-se luxada e fixa fora do lugar, o que prejudica ainda mais a função.
Por que na instabilidade patelar as crianças apresentam quedas frequentes?
O músculo da coxa, chamado de quadríceps é muito importante na realização do movimento de extensão do joelho, posição esta necessária para ficarmos em pé.
A patela é um osso localizado entre os tendões quadríceps e tendão patelar.
Para que o músculo da coxa tenha sua força normal, é preciso que a articulação da patela esteja estável e com isso a força muscular da coxa permite que o joelho estique.
Quando a patela sai do lugar habitual, devido a instabilidade, a força do quadríceps diminue e, com isso, a criança não consegue esticar completamente o joelho para caminhar, tendo a sensação de falseio e caindo repetidas vezes por essa insuficiência muscular do quadríceps.
Como tratar?
Instabilidade patelar é uma patologia de tratamento cirúrgico ortopédico.
O tratamento conservador não oferece resultados satisfatórios em estabilizar a articulação.
Tentativas no uso de órteses estabilizadoras da patela e fisioterapia,de forma isolada, não permitem que a articulação fique estável.
Como é feito o procedimento de estabilização articular?
A cirurgia visa reequilibrar as forças musculares que atuam na patela.
Existem diversas técnicas operatórias descritas para a instabilidade patelar em crianças com Síndrome de Down.
Realizamos uma liberação das estruturas musculares que puxam a patela lateralmente e, retensionamos as estruturas mediais, permitindo que durante a flexão e extensão o osso não saia mais do lugar normal.
Veja o vídeo abaixo com o pós-operatório imediato, ainda na sala cirúrgica, antes de fechar a pele.
Agora, a cada movimento de flexão e extensão do joelho, a patela permanece na sua posição normal, ou seja, não tem mais a instabilidade.
Conclusões:
A instabilidade patelar na Síndrome de Down é uma patologia cujo tratamento é dasafiador.
A correção só é obtida com a cirurgia ortopédica.
Resultados satisfatórios são obtidos pemitindo normalização articular e da marcha da criança.
Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel
Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br
