Cuidando dos quadris dos bebês

Um alerta aos pais.

Existe uma grande preocupação na avaliação médica, de recém nascidos, com relação a anatomia dos quadris.

Por que essa preocupação?

Displasia do quadril é o principal problema congênito do recém nascido, com incidência de 1.4 por 1000 nascimentos.

Trata-se de uma patologia silenciosa e com graves consequências para a vida da criança, se não identificada e tratada precocemente.

O que é a displasia?

É a nomenclatura médica para definir problemas do quadril de recém nascidos, incluindo o quadril instável e o quadril luxado.

Quadril instável:

É aquele que nasce bem posicionado porém, quando fazemos o exame clínico provocatico, percebemos que a articulação sai da sua posição normal. Essa é a manobra provocativa de Barlow positiva.

Quadril luxado, ou seja, luxação congênita do quadril: 

É aquele que já nasce fora da posição normal porém, quando fazemos o exame clínico, percebemos que o quadril volta para sua posição. Essa é a manobra conhecida como Ortolani.

Esse retorno para a posição normal é, algumas vezes, percebido pela mãe ao realizar a troca de fralda. 

A sensação percebida é de que o quadril estala, no momento do manuseio, para a troca da fralda. 

Em nenhum momento a criança sente dor. 

Portanto, se não for procurado pelo médico que acompanha a criança, o diagnóstico não será feito.

Quais as consequências da falta de diagnóstico?

São graves os problemas. 

A criança apresenta limitação nos movimentos do quadril em especial a abertura, encurtamento da perna no lado luxado, começa a caminhar mancado e tardiamente tem dor e degeneração progressiva da articulação com prejuízo na qualidade de vida. 

Como vimos, trata-se de uma patologia com várias implicações para o futuro da criança. 

É uma patologia que, pode não ser percebida pela família pois, não dói, no início da vida.

Seu diagnóstico, depende exclusivamente de um bom exame clínico na consulta.

Pediatras precisam estar atentos e familiares também, informações a respeito dessas manobras de Barlow e Ortolani devem ser obtidas nas consultas de seus filhos.

O que fazer para ter certeza de que os quadris estão normais?

O assunto é tão importante que vários artigos médicos recomendam programas de triagem rigorosos para a detecção precoce do problema.

A displasia do quadril é de fácil tratamento, quando diagnosticado precocemente e, com graves consequências se não tratado adequadamente.

O diagnóstico tardio implica em necessidade de internação hospitalar, reposicionamento da articulação com a criança anestesiada no centro cirúrgico e imobilização gessada por longo período ou, dependendo da idade, tratamento cirúrgico imediato.

São cirurgias de grande porte para crianças de baixa idade.

O programa de triagem ideal:

Todos os bebês precisam de exame clínico ortopédico, logo que nascem.

As manobras provocativas de Barlow e Ortolani devem ser feitos por ortopedista pediátrico experiente, para evitar erros de interpretação.

Esses equívocos levam a dois problemas:

- Excesso de tratamento em crianças que tem quadris normais ou, o pior de todos, 

- Não tratar o quadril que precisa, porque o médico interpretou o exame clínico inadequadamente.

Com objetivo de evitar esses equívocos, alguns artigos sugerem que todos os bebês façam, além do exame clínico, o exame de imagem de ultrassonografia dos quadris de rotina.

Trata-se de um exame de imagem indolor, de fácil execução e que permite estudar o quadril de forma dinâmica, além de ser de baixo custo.

Os resultados da implantação deste protocolo geraram problemas pois, a ultrassonografia é examinador dependente, ou seja, precisa de profisisional treinado para esse fim. 

Na prática, a ultrassonografia universal gerou um excesso de exames falso positivos e excesso de tratamento em crianças que tinham os quadris normais.

Portanto ultrassonografia não deve ser feito de rotina em todos os recém nascidos. 

É preciso um motivo para a realização do exame.

Conclusões:

Todos os recém nascidos precisam ter seus quadris avaliados por ortopedista pediátrico.

Manobras provocativas devem ser feitas para o diagnóstico precoce de problemas.

A ultrassonografia não deve ser usada de rotina para o diagnóstico.

O exame clínico deve ser universal, com ultrassonografia seletiva para casos com exame clínico duvidoso e/ou com fatores de risco para a patologia.

Uma vez com exame clínico anormal, a crianças precisam ser tratadas.

O tratamento é de fácil execução e oferece excelentes resultados se acompanhado adequadamente.

A ultrassonografia é o exame de escolha para acompanhar o tratamento.

Todos os esforços devem ser feitos para tranquilizar as familias quanto a saúde do quadril de seus filhos.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel

  

O quadril na Síndrome de Down:

A vigilância necessária:

O quadril é uma articulação formada pela cabeça femoral, esférica, que se articula com o osso da bacia conhecido como acetábulo.

O acetábulo, cobre a cabeça femoral quase que completamente, sendo considerado o "teto" da articulação, tornando a articulação estável e congruente.

A estabilidade da articulação depende dos ligamentos, músculos e do formato normal dos componentes ósseos.

A nomenclatura dos problemas:

O quadril é dito com instável, quando a cabeça femoral sai e volta para sua posição normal, dentro do acetábulo, espontâneamente, podendo ou não ter sintomas dolorosos.


O quadril estará subluxado quando, a cabeça do femur estiver parcialmente fora do acetábulo, de forma que, grande parte da cabeça, não esta coberta pelo "teto" acetabular.


O quadril é considerado luxado quando, a cabeça femoral estiver completamente fora do acetábulo, de forma permanente, levando a encurtamento da perna e marcha mancando grosseiramente.

Qual a preocupação com os quadris na Síndrome de Down?

A instabilidade é a principal patologia do quadril na Síndrome de Down.


A história natural do quadril instável, se não tratado, é de piora progressiva, evoluindo para subluxação até o deslocamento completo e fixo (luxação), com perda da função e dor.


Com a piora do quadril, caminhar se torna difícil e osteoartrose precoce se desenvolve.

O acompanhamento ortopédico:

A maioria das crianças com Síndrome de Down, tem quadris hipermóveis mas estáveis, antes da idade de 2 anos.


Entre 2 e 10 anos de idade, a maioria dos problemas de quadril começam a aparecer.


Surgem episódios de instabilidade, sem dor, com os quadris saindo da sua posição original e voltando espontâneamente.


Nos momentos iniciais, como não há dor, a instabilidade só será descoberta, se procurada pelo médico que acompanha a criança.


O diagnóstico é feito com manobras de exame físico, realizada nas consultas periódicas de acompanhamento.


Exame de imagem também complementa a avaliação da anatomia da articulação. 


Nos primeiros episódios, a instabilidade pode se manifestar na forma de quedas frequentes, que ocorrem devido a falseio do quadril, ou seja, a instabilidade faz com que a criança tenha diminuição da força na perna e caia.


Quando não detectada e tratada adequadamente, a história natural desfavorável continua e o acetábulo, ou seja, o "teto"do quadril, começa a ter prejuízo no seu desenvolvimento.


Assim, a cabeça femoral fica parcialmente sem cobertura, situação chamada de subluxação.


Sem tratamento, ainda temos evolução para piora, ou seja, perda completa da cobertura da cabeça femoral, encurtamento da perna e marcha mancando muito, situaçao conhecida como luxação do quadril.


Importante ressaltar que, no início do quadro, cada episódio de instabilidade provoca lesão na cartilagem que recobre a cabeça femoral, contribuindo para o surgimento de sintomas e piorando o prognóstico.

O tratamento:

Uma vez identificado o problema, mesmo sem dor, o tratamento precisa ser feito.


Não adianta esperar, uma vez instável, o quadril não melhora espontâneamente. 

Além disso, esperar o surgimento de sintomas, já significa iniciar o tratamento tardiamente pois, com foi dito, a cada novo episódio de deslocamento, a cartilagem da cabeça femoral sofre microlesões que pioram o prognóstico.

Por que os quadris são instáveis na Síndrome de Down?

Históricamente sabemos que, frouxidão ligamentar e hipotonia muscular são fatores de risco para a instabilidade.


Estudos recentes tem acrescentado importante dado ao nosso conhecimento  sobre o assunto.


Um dos principais fatores que levam a instabilidade do quadril vem a ser a orientação anômala do acetábulo, ou seja, o formato do acetábulo deixa parte da articulação predisposta a instabilidade.


O acetábulo não tem um bom desenvolvimento na parte posterior, fazendo com que a cabeça femoral desloque nessa direção.


A única forma de tratamento eficaz para instabilidade dos quadris na Síndrome de Down  é com cirurgia ortopédica.


Os resultados cirúrgicos obtidos, passaram a ser unifomes com os recentes avanços na literatura médica que indica, obrigatoriedade da correção da orientação acetabular, com cirurgia óssea denominada de osteotomia de redirecionamento.


Procedimentos associados podem estar indicados na dependência de cada caso.

Conclusões:

Acompanhem periodicamente os quadris de seus filhos.


O diagnóstico da patologia do quadril, no início, não depende de sintomas e sim de uma boa consulta médica.


Diagnóstico e tratamento precoce é fundamental para garantir bons resultados.


Não fiquem com dúvida, marquem uma avaliação.



Um abraço a todos
Dr. Maurício Rangel.

Crianças cadeirantes pedem ajuda ortopédica!

Uma visão crítica sobre o tratamento.

A maioria das crianças cadeirantes, devido a espasticidade, portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparesia, com grande comprometimento motor de membros superiores e inferiores, são tratadas inicialmente com fisioterapia. 

Os objetivos iniciais são o ganho de amplitude de movimentos articulares, prevenção de deformidades e ganho de aptidões motoras.

O uso de órteses, aparelhos usados nos membros, mantendo as posições articulares, também é fundamental e deve ser iniciado precocemente na vida da criança.

Mesmo com o tratamento iniciado precocemente, a história natural esquelética mostra que, progressivamente, a medida que a criança cresce, as deformidades tendem a piora.

Para controlar essa evolução desfavorável, várias etapas devem ser respeitadas e efetuadas no quesito tratamento. 

Existem várias modalidades de terapia indicadas, sendo as principais:

- Fisioterapia motora;

- Fisioterapia respiratória;

- Hidroterapia;

- Terapia ocupacional;

- Órteses;

- Aplicação de Botox em músculos encurtados;

- Correção cirúrgica das deformidades articulares.

Uma criança que, não reúne condições motoras para caminhar, devido ao grande comprometimento motor, pouco equilíbrio da cabeça e tronco, deve ter seu tratamento voltado para prevenção e correção de deformidades, manutenção dos segmentos móveis, para que possa ficar sentada adequadamente em cadeira de rodas, com conforto e sem dor.

Outro objetivo em manter as articulações bem alinhadas seria a possibilidade de colocar a criança em pé para que possa fazer o o que chamamos de transferências, ou seja, ter a capacidade de ficar em pé, sempre com auxílio de um cuidador ou de fisioterapeuta e, com isso, sair da cadeira para outros cômodos do domicílio, sem precisar ser carregada no colo.

Sem dúvida, isso facilita muito o manuseio da criança, além de manter seus membros sem deformidades estigmatizantes para todos.

O que faz uma criança espástica sentar adequadamente?

- O bom posicionamento dos quadris, com manutenção dos movimentos, sem contraturas fixas, ou seja, sem posições viciosas rígidas;

- Preservação da mobilidade dos joelhos, sem atitudes em flexão excessivas fixas;

- Coluna vertebral bem alinhada.

Como fazer a criança ter esses pré-requisitos?

O tratamento é longo, com várias etapas que se complementam e que, obrigatóriamente, precisam ser executadas passo a passo.

Sabemos hoje que , crianças com grave comprometimento motor por espasticidade, na maioria das vezes, não conseguem manter suas articulações bem posicionadas durante todo o crescimento, só com as modalidades de fisioterapia como tratamento isolado.

A historia natural, mesmo com a fisioterapia adequada é para alguma piora das deformidades exigindo terapias complementares.

Essa é uma informação importante. A fisioterapia sozinha, associada ou não ao uso de órteses, tem suas limitações, reconher isso é muito importante, tanto por parte do fisoteraputa como dos familiares da criança.

Não significa dizer que a fisioterapia foi mal feita, porém, precisamos reconhecer que, de forma isolada tem suas restrições.

O tratamento é multidisciplinar sendo muito importante o acompanhamento ortopédico e a interação entre os profissionais médico e fisioterapeuta. 

As modalidades de terapias sem complementam e devem ser feitas de forma simultânea, visando sempre o melhor desempenho da criança.

Nos momentos em que, as deformidades progridem, a rigidez articular piora e as posições viciosas ficam fixas, o trabalho fisioterápico fica ineficaz, então, precisamos mudar a estratégia, associar outra modalidade. 

A criança tem desconforto doloroso para ser manipulada, pouca tolerância para ficar sentada na cadeira de rodas e usa analgésicos com frequência, piorando muito a qualidade  de vida.

Neste momento, o que fazer?

O papel do ortopedista pediátrico:

Na verdade, o cenário citado acima é um quadro de evolução tardia, sem o devido acompanhamento ortopédico regular. 

Não devemos esperar momentos de graves deformidades para atuarmos. 

Com o tratamento regular e acompanhamento, as indicações adequadas são feitas antes de graves deformidades surgirem e antes da criança apresentar quadros dolorosos de difícil controle.

Identificado problemas e organizando o tratamento:

Um bom exame físico ortopédico, feito com a criança fora da cadeira de rodas, deitada na maca, onde cada segmento articular é manipulado e analisado em conjunto é muito importante para organizar o tratamento.

Dependendo da idade de criança, do segmento articular envolvido, do grau de rigidez e deformidade existente, serão indicados modalidade de tratamento adicionais:

O Botox:

Medicamento injetável intra muscular, naqueles músculos com encurtamento, cujo objetivo é o de promover o relaxamento adequado, facilitando o manuseio e ganho de mobilidade da articulação em questão, aliviando as contraturas.

Tem ação temporária, precisando nova aplicação a cada 6 meses.

Na maioria das vezes não impede a realização de cirurgias mas, prorroga as indicações e impede que, nos momentos cirúrgicos, as deformidades sejam graves.

Cirurgias ortopédicas corretivas:

As indicações também dependem das idades, do grau de deformidade de cada segmento e do alinhamento radiológico das articulações.

São cirurgias em múltiplos níveis, no mesmo ato anestésico, permitindo correções de múltiplas articulações.

Há uma combinação de cirurgias nos músculos encurtados e correções ósseas, quando necessárias.

O pós operatório é feito com imobilizaçoes gessadas por curto período, seguido do uso de órteses e retorno da criança para a fisioterapia em melhores condições para trabalho e ganho motor.

Conclusões:

Ser cadeirante não significa ser abandonado na cadeira de rodas.

Diga não a negligência!

Muitas instituições de reabilitação contra indicam qualquer investimento terapêutico em crianças cadeirantes, a não ser fisioterapia de forma isolada.

Contra indicam as aplicaçoes de botox em músculos encurtados e, muito menos, as correções cirúrgicas.

Isso é um absurdo nos dia atuais!

As justificativas para isso sao inaceitáveis!

Alegam que:

- Por que corrigir os pés deformados se seu filho não vai andar?

- Por que corrigir, com cirurgia, os quadris, se não há previsão de marcha?

- Não deixem operar seu filho, porque é paciente especial e tem risco de complicações anestésicas.

Essas alegações, na verdade, escondem a incompetência de alguns serviços de reabilitação, que estão desatualizados com a filosofia atual do tratamento além de, não terem estrutura adequada para oferecer o tratamento completo.

Acima de tudo, com essas alegações, não estão sendo honestos com as crianças e famílias que estão aflitas a procura de alívio para o sofrimento dos filhos.

A sensação de impotência dos familiares é enorme. 

Verem seus filhos tendo suas articulações deformando progressivamente, em funçao da história natural, com piora da qualidade de vida e conforto, sem terem a oportunidade de continuarem as etapas de tratamento, pelo simples fato de terem recebido contra indicação para as terapias complementares, sem nenhuma justificativa plausível para isso.

Minha funçao é de divulgar para a opinião pública, médicos, fisioterapeutas, que existem modalidades de terapia eficazes em dar bem estar, vida digna e saudável as crianças e adolescentes cadeirantes.

Tenham avaliação adequada para seus filhos, não permitam que atitudes negligentes sejam tomadas.

Procurem avaliação de profissionais capacitados para as indicações de tratamento.

O acompanhamento ortopédico deve iniciar precocemente, ser regular durante todo o crescimento da criança, para que bons resultados seja obtidos. 

Um abraço a todos

Dr. Maurício Rangel

 

Tuberculose óssea em crianças. Como suspeitar?

Todos nós conhecemos a forma pulmonar da turberculose mas, muitos desconhecem a forma extra-pulmonar da doença.


No Brasil, a tuberculose pulmonar é uma doença endêmica.


Faz parte do calendário de vacinação das crianças, a vacina BCG, que deve ser aplicada no primeiro mês de vida e tem como objetivo estimular o sitema immunológico para as defesas contra a bactéria da tuberculose.


A vacina não impede que a criança tenha tuberculose, apenas impede as formas graves da doença.


A tuberculose pulmonar é transmitida por via respiratória, através da disseminação da bactéria por gotículas expelidas durante a tosse das pessoas com a doença.


A bactéria se aloja nos pulmões podendo ou não levar a doença.


Se o sistema imunológico estiver competente, os anticorpos inativam a bacteria alojada nos pulmões e não ocorre a doença. 


Em situações onde há diminuição da imunidade ou, quando a bactéria consegue superar as defesas do organismo, ocorrerá a doença pulmonar ou qualquer forma extra-pulmonar.

A turberculose óssea:




Como a bactéria, que se aloja nos pulmoes, chega até o osso?


Na verdade, os pulmões são apenas a porta de entrada da bactéria para o interior do organismo.


Ao chegar no pulmão, a bactéria atinge a corrente sanguínea e fica circulando pelo organismo porém, sendo inativada pelo sistema imunológico. Através do sangue, atinge diversos orgãos inclusive os ossos e articulações.




A infecção óssea:




A tuberculose óssea tem uma evolução lenta e progressiva, diferente das infecções ósseas não tuberculosas, que apresentam evolução rápida e grave.






O quadro clínico:




- Dor no segmento acometido, geralmente na coluna vertebral (espondilodiscite) mas, pode acometer qualquer osso ou articulação;


- Geralmente a intensidade da dor é leve mas, como a evoluçao é longa,  há  piora progressiva;


- Criança começa a mancar, ter dificuldade para sentar e ficar em pé;


- Febre intermitente, geralmente a tarde ou final do dia (vespertina) e perda de apetite e peso podem estar presentes;


- Abatimento e piora progressiva do estado geral da criança




O exame físico:




Geralmente encontramos o segmento acometido doloroso, com diminuiçao da mobilidade, podendo estar inchado mas, sem sinais inflamatórios como vermelhidão, aumento da temperatura local, comuns das infecções não tuberculosas.




A investigação:




Em qualquer suspeita de infecção esquelética, seja tuberculosa ou não, é fundamental a realização de exames de imagem (RX) e laboratório (sangue)




A radiografia:




Como a tuberculose é uma patologia de evolução lenta, geralmente, quando a criança chega a consulta, já haverá alteração radiológica no segmento acometido.


A imagem que mais se associa a tuberculose ossea é semelhante a um cisto dentro do osso, próximo a região de crescimento do osso, como a imagem abaixo.

Há uma imagem arredondada, parecendo um orifício dentro do osso em questão.


Só esta imagem, nao é suficiente para o diagnóstico por que, existem inúmeras outras patologias ósseas com imagem semelhante podendo inclusive, ser identica a  infecção não tuberculosa.




O laboratório:




As alterações existentes, também não são específicas de tuberculose, os exames só revelam que existe uma patologia infecciosa em questão, sem identificar a causa.




O diagnóstico de certeza:




A única forma é através da identificação da bactéria causadora da doença em amostras de tecido colhido através de cirurgia (biópsia da lesão) ou, através das alterações microscópicas existentes neste tecido (exame patológico)




O tratamento:

Geralmente é medicamentoso com medicamentos específicos fornecidos pelo Ministério da Saúde.


O tempo de tratamento é longo, sendo exigido terapia medicamentosa por 9 meses, para os casos osteoarticulares.


Cirurgia ortopédica é indicada para casos com falha do tratamento medicamentoso isolado ou, quando há formaçao de abscesso intra articular, exigindo drenagem.


Na coluna vertebral, cirurgia é o tratamento de escolha quando há deformidade e comprometimento neurológico com fraqueza muscular, por compressão da medula espinhal.




Conclusões:




Tuberculose deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de infecções esqueléticas em crianças.


Embora não seja a causa mais comum, deve ser investigada principalmente nos casos em que a resposta ao tratamento habitual não ocorre.


Para o diagnóstico de certeza é necessário a identificação da bactéria em amostras de tecido infectado.




Um abraço a todos
Dr. Mauricio Rangel.