Criança e Saúde

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sábado, 31 de março de 2012

As Crianças Anãs


O papel do ortopedista e a expectativa dos pais





  O termo popularmente conhecido como anão, tem denominação médica de 
acondroplasia

  É a principal causa de nanismo (baixa estatura), tendo uma incidência de 1 em cada 25.000 nascimentos

  Não há predileção por raça ou sexo. 

  A patologia ocorre devido a uma mutação genética, portanto não é necessário história familiar positiva para o nascimento de um acondroplásico. 

  Famílias com estatura normal podem, esporadicamente, ter filhos anões. Por sua vez, adultos acondroplásicos podem gerar filhos com estatura normal.
As características físicas:



O exame físico é o que nos da o diagnóstico. As crianças apresentam:

- Baixa estatura, sendo que o tronco tem tamanho normal e os membros superiores e inferiores curtos. Há uma desproporção tronco-membros;
- Aumento no tamanho de cabeça
- Deformidade dos membros inferiores grosseira (pernas tortas e curtas), com predomínio do arqueamento dos joelhos;
- Deformidade em rotação interna das pernas e marcha com pés virados para dentro.
- Coluna vertebral tem hiperlordose lombar;
- Inteligência é normal.
A Consulta Ortopédica
A opinião do ortopedista é solicitado para esclarecer questões como:

- Qual o tratamento para a deformidade dos membros inferiores, joelhos arqueados e pés virados para dentro?
- Qual será a estatura final da criança na vida adulta?
- Qual será o prejuizo funcional devido ao encurtamento de braços e pernas?
- Haverá algum prejuizo na auto-estima da criança com sua visão corporal?
-Será a baixa estatura um problema futuro para as oportunidades de trabalho?

Fazendo uma Reflexão





 A estatura final média dos acondroplasicos varia entre 1,20m a 1,40m.

 A baixa estatura extrema pode levar a impactos negativos nas relações sociais, personalidade, comportamento e físicas.

Podemos definir hoje, o que chamamos de 
doença da baixa estatura, onde os pacientes apresentam:

- Dificuldade nas atividades físicas;

- Distúrbio emocional por baixa auto-estima;

- Dificuldade nas relações sociais.

A baixa estatura associada ao encurtamento dos membros superiores leva a dificuldade para atividades básicas e simples do dia-a-dia como:

- Lavar o rosto, pentear o cabelo, levar alimento a boca, levar a mão ao períneo para fazer sua própria higiene;

- Praticar esportes
- Dificuldade no uso de transporte público;
- Dificuldade para ser atendido em estabelecimento com balcão, prateleiras de supermercado,etc;
- Impacto negativo futuro na escolha de profissão pois, algumas atividades há exigência de estatura mínima que muitas vezes não são atingidas pelos acondroplásicos


O Ponto de Vista Psicológico

  Vivemos numa sociedade estruturada para indivíduos de maior estatura. A altura representa para muitos sinônimo de força, beleza, saúde e sucesso. Portanto, do ponto de vista psicológico, a 
baixa estatura pode representar complexo de inferioridade, baixa auto-estima e sensação de diferença no convívio com a comunidade.




A Baixa estatura pode ser considerada uma deficiência?

  Em 1981 a Organização Mundial de Saúde definiu como deficiência qualquer condição que leve a prejuízo ou dificuldade para um indivíduo exercer as funções que seriam normais para sua idade, sexo, origem cultural e social. Portanto, quando consideramos o problema da baixa estatura com todas as dificuldades citadas acima, podemos considerar a 
baixa estatura extrema dos acondroplasicos como uma forma de deficiência. O predomínio de cada um dos sintomas físicos, estéticos e emocionais é subjetivo e depende de cada indivíduo.
Tratamento Ortopédico



  O alinhamento dos membros inferiores precisa ser corrigido para evitar o progressivo desgaste articular devido a sobrecarga mecânica do peso corporal sobre as pernas deformadas. Isso evita dor de origem degenerativa além de melhorar a marcha, pois a torção interna da perna também é corrigida permitindo a marcha com os pés para frente.  O tratamento é cirúrgico e a técnica utilizada é conhecida como osteotomia. 

  Com relação a estatura, quando representa grande dificuldade para o paciente nas atividades diárias, a indicação é cirúrgica com alongamentos ósseos que são utilizados nos membros inferiores (Fêmur e Tíbia) e membro superior (Úmero). 
O ganho médio de estatura obtido com a cirurgia varia de 15 a 20cm, dependendo do número de alongamentos realizados nos membros inferiores. 
A indicação deve ser feita com critério porque o tratamento exige bom entendimento da família e paciente, tempo de tratamento longo,consultas de revisão periódicas com exame clínico e de imagem, possibilidade de reinternações no curso do tratamento.
 Não é um tratamento isento de complicações, porém oferece resultados recompensadores nos quesitos estético e funcional dos pacientes. 
Tem impacto favorável na vida dos pacientes porque melhora a função, independência, personalidade, além de corrigir a desproporção entre tronco e membros.

Um abraço a todos,
Dr. Maurício Rangel

sábado, 24 de março de 2012

O Quadril na Paralisia Cerebral


Um alerta aos pais e fisioterapeutas

Os quadris são articulações em risco nas crianças com paralisia cerebral. O tipo de paralisa cerebral com envolvimento completo do corpo, conhecido como Tetraparesia ou Quadriparesia Espástica, é o grupo em que precisamos ter maior atenção.

  Outras características para risco de patologia no quadril são as crianças que caminham pouco, ou não caminham (cadeirantes) e que tem pouco equilíbrio do tronco e pescoço.


O que é o quadril ?

   É uma articulação formada pela cabeça femoral localizada dentro de uma estrutura conhecida como acetábulo. Normalmente, a cabeça do fêmur fica completamente coberta pelo acetábulo, garantindo a boa amplitude de movimentos sem dor.


Por que os quadris sofrem?

  Na paralisia cerebral os músculos são mais tensos e rígidos devido à espasticidade. Com isso, permanecem contraídos involuntariamente, não tendo relaxamento adequado. Isso gera desequilíbrio dos músculos ao redor dos quadris, com predomínio dos músculos que fecham as pernas.

  Do ponto de vista clínico, o que ocorre é uma dificuldade na abertura das pernas para a troca de fraldas, dificuldade nos movimentos do quadril, que tornam-se  rígidos e, progressivamente, há perda da relação anatômica entre cabeça do fêmur e acetábulo.

  Com a evolução da patologia, começa a ocorrer dor durante a manipulação das pernas, dificuldade para ficar sentado na cadeira de rodas devido à dor, exigindo uso de medicamentos analgésicos com frequência.

  qualidade de vida das crianças piora muito porque passam a não tolerar as manipulações durante a fisioterapia, não conseguem ficar em pé com auxilio das fisioterapeutas, tem dor constante, inclusive dificuldade para dormir.

Programa de Vigilância dos Quadris

  Protocolo obrigatório em paralisia cerebral.


  Crianças com paralisia cerebral precisam ter seus quadris monitorados frequentemente.      O tratamento de crianças com Tetraparesia ou Quadriparesia Espastica é multidisciplinar. Neurologista, Pediatra, Pneumologista, Cirurgião Pediátrico, Fisioterapeuta e o Ortopedista Pediátrico, são fundamentais para a boa evolução.

  Cabe ao Ortopedista Pediátrico examinar todas as articulações, determinar o grau de mobilidade, bem como a presença de deformidades. Com relação aos quadris, é fundamental um Programa de Vigilância, que consiste em medir o grau de abertura dos quadris no exame físico e avaliar (com exame de imagem) a relação anatômica da cabeça femoral e do acetábulo a cada consulta. Existem índices conhecidos como Reimers, e índice Acetabular, que são usados para essa medição. O médico assistente deve ter todas essas medições no prontuário.

Qual a periodicidade das avaliações?

Recomenda-se semestral, sempre com exame físico e de imagem.

Sinais de alerta para algo errado:


- Perda progressiva na capacidade de abertura clínica dos quadris;

- Surgimento de contraturas, ou seja, posições anômalas e fixas adotadas pelo quadril, em virtude do desequilíbrio entre os músculos espasticos;

-  Piora progressiva da relação articular entre a cabeça do fêmur e o acetabulo, evidenciado pela piora no índice de Reimers e do índice Acetabular, no exame de imagem, e perda progressiva da cobertura da cabeça femoral pelo acetabulo (devido à migração lateral da cabeça, conhecido por nós como Subluxação Neurológica do Quadril).

Como programar o tratamento?

  Os quadris são articulações nobres na Paralisia Cerebral porque, como vimos anteriormente, as consequências do não-tratamento são devastadoras para a qualidade de vida das crianças.

  Existem três estágios cirúrgicos para o tratamento:

- Cirurgias Preventivas
- Cirurgias Reconstrutivas
- Cirurgias de Salvamento

  Importante saber que uma vez identificado a má relação articular entre o fêmur e o acetabulo, a patologia tende a evoluir com piora progressiva. O que inicialmente era subluxação vai progredir para deslocamento completo (Luxação Neurológica do Quadril),mesmo que a criança esteja em tratamento fisioterápico. A evolução só consegue ser interrompida com a cirurgia ortopédica.Portanto, diagnóstico e cirurgia precoce para os quadris são fundamentais para a boa evolução.

Cirurgia Preventiva

  Trata-se de alongamentos tendinosos dos músculos espasticos responsáveis pelas deformidades e, consequente, subluxação dos quadris. Conseguimos reequilibrar as forças que atuam no quadril.

  As incisões cirúrgicas são pequenas, não há internação prolongada, a perda sanguínea é mínima e no pós-operatório há um pequeno período de gesso mantendo as pernas abertas. A criança pode sentar e deitar com o gesso na dependência dos sintomas.

  Indicado nos casos de diagnóstico precoce, onde há grande limitação clínica na abertura dos quadris, porém com sinais iniciais de subluxação.

  O resultado cirúrgico é excelente no que diz respeito ao ganho de movimento, facilitando muito a abertura dos quadris para as trocas de fralda, além de facilitar a fisioterapia e estabilizar a relação anatômica dos ossos do quadril.

Cirugia Reconstrutiva


  Indicada quando o grau de deslocamento lateral da cabeça do fêmur é grave, com grande perda de cobertura do acetabulo, ou onde o quadril já está deslocado (Luxação Neurológica do Quadril).

  Pré-requisito básico para a indicação é a forma da cabeça femoral ainda esférica. São cirúrgicas de grande porte onde, além dos alongamentos tendinosos, associamos às cirurgias ósseas para corrigir o fêmur e o acetabulo (osteotomias).

  Há previsão de reposição de sangue durante a cirurgia, incisões cirurgias são maiores e o pós-operatório é feito com grande aparelho gessado e por tempo mais prolongado.

  Oferece bons resultados com restabelecimento da anatomia do quadril, analgesia, ganho de movimento e conforto para a criança sentar e ficar em posição de pé com auxilio da fisioterapia.



Cirurgia de Salvamento

  Indicada em fases tardias da patologia, onde a cabeça femoral já esta deformada, sendo impossível restabelecer a relação anatômica normal do quadril. Nesta fase a criança tem muita dor, não permite a manipulação do quadril e o objetivo da cirurgiaé simplesmente alívio da dor. Trata-se também de cirurgia de grande porte, onde realizamos a Osteotomia Femoral, com ou sem ressecção da cabeça femoral deformada associada. Os resultados quanto à analgesia não são imediatos, porém a longo prazo o alivio é satisfatório.

  O Programa de Vigilância é consagrado no mundo inteiro, e tem cada vez mais diminuído a incidência de cirurgias de grande porte para proteção dos quadris espasticos.

  Essa conscientização é muito importante para familiares e todos os profissionais que lidam com a criança espastica. Manter a saúde como um todo é muito importante, porém atenção especial deve ser dada aos quadris, que poderão ser fonte de muito problema se não acompanhados e tratados precocemente.

 Um abraço a todos
 Dr. Maurício Rangel.
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