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sábado, 29 de dezembro de 2012

Por que alguns pés tortos congênitos recidivam?





O pé torto congênito é uma deformidade complexa do pé do recém-nascido.

Caracteriza-se por uma deformidade do calcanhar que fica para baixo e para fora (equinovaro) e deformidade da frente do pé que fica para dentro e para baixo (cavovaro).

Os pés deformidados são rígidos quando manipulados e apresentam pregas da pele nas regiões interna e posterior.




A causa é desconhecida mas, sabemos que é multifatorial.

O tratamento deve ser iniciado precocemente sendo recomendado começar na primeira semana de vida.

O início é sempre conservador, ou seja, não operatório, exigindo manipulações suaves do pé, feitas no consultório e imobilizações gessadas sempre indo da coxa até o pé, seguindo a técnica preconizada por Ponseti.

As troca são feitas semanalmente até a completa correção da deformidade da frente do pé.

Geramente, conseguimos a completa correção da frente do pé após 6 a 8 gessos.




Neste momento, a técnica precisa ser complementada com o alongamento cirúrgico do tendão de aquiles de forma percutânea (via de acesso puntiforme), para a correção da parte posterior do pé e, com isso, todas as deformidades do pé estarão corrigidas.

O alongamento do tendão é sempre feito no centro cirúrgico, com a criança anestesiada.

O último gesso permanece sem troca durante 3 semanas, quando então será iniciado a próxima etapa do tratamento.


A manutenção da correção obtida:


A órtese em dupla abdução dos pés:

O principal desafio da técnida de correção do pé torto congênito de Ponseti, reside na adesão ao uso do aparelho de manutenção da correção pós-operatório.

Logo que o gesso pós-operatório é retirado, a criança precisa usar órtese de dupla abdução dos pés, que mantem o pé corrigido em rotação externa e em posição de 90 graus no tornozelo, impedindo a posição de ponta de pé.




Nos primeiros 3 meses, deve ser usado diurno e noturno, só retirando para banho.

Após esse período, a recomendação é para uso noturno por 8 a 12h de sono da criança.

Na fase de uso noturno do aparelho, recomendamos sempre a realização de exercícios no pé, quando fora do aparelho, visando ganho de dorsiflexão dos tornozelos, ensinando os pais para fazerem exercícios de elevação do pé para  alongar a panturrilha, 4 vezes ao dia, além de estimularem a criança a ficar na postura ereta, colocando o peso sobre os pés, também com intuito de manter o calcanhar no solo.

Algumas vezes solicitamos o trabalho da fisioterapeuta pediátrica para a realização dos exercícios.


As recidivas:




O principal fator predisponente seria a não utilização adequada da órtese.

Outro fator muito importante, a ser levado em consideração, vem a ser a interrrupção do tratamento com manipulações e gessos sucessivos precocemente, sem ter obtido a correção completa do pé e principlamente sem realizar o alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles. 

Nestes casos, teremos um pé hipocorrigido que, não vai se adaptar a órtese e rapidamente terá evolução para recidiva de todos os componentes da deformidade.


Como reconhecer a recidiva?


As consultas de acompanhamento ortopédico regular pós-operatório são fundamentais para reconhecimento da recidiva.

Geralmente, as manifestações começam na parte posterior do pé, ou seja, a criança começa a apresentar dificuldade de encostar o calcanhar no solo, para fica na postura ereta ou, não consegue encostar completamente o calcanhar no fundo da órtese.

A criança fica na ponta do pé devido a recidiva do encurtamento do tendão de Aquiles.

O reconhecimento precoce deste problema, permite reiniciar o tratamento com gessos sucessivos semanais seguido ou não de novo alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles, se necessário.

Quando não reconhecido e tratado precocemente, a recidiva piora para a parte da frente do pé que volta a ficar para dentro e para baixo (cavovaro).

Quando isso ocorre, a recomendação é de reiniciar o tratamento com gessos sucessivos e complementar a correção com o alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles e a transferência tendinosa do tibial anterior para evitar novas recidivas e manter a correção adequada.


Tibial anterior - Que músculo é esse?


Músculo Tibial Anterior
No pé torto congênito, sabemos que a musculatura também é anômala.

Estudos revelam que os músculos responsáveis pelos movimentos de um pé torto apresentam algumas características específicas, ou seja, tem diminuição do número de fibras, aumento de tecido fibroso dentro do ventre muscular e diminuição do tecido colágeno tendinoso.

A diminuição do número de fibras confere ao músculo a atrofia e diminuição do tamanho que é bem visível na panturrilha além de, torna-lo também mais fraco em relação ao músculo normal.

O aumento do tecido fibroso intramuscular torna o músculo mais rígido e menos distensível, característica importante observado nos pés tortos, sendo um dos responsáveis pela tendência a recidiva. 

O tibial anterior é um músculo responsável pelo movimento de supinação e inversão do pé, ou seja, puxa a parte da frente do pé para cima e para dentro.

Por um motivo ainda não completamente esclarecido, esse músculo é relativamente preservado dessas alterações citadas e isso promove um desequilíbrio dos músculos do pé.

Portanto, na recidiva em que a parte da frente do pé vai ficando para dentro novamente devido a ação do tibial anterior, uma solução bastante eficaz é a transferência deste músculo para o centro do pé, reequilibrando as forças musculares qua atuam no pé.

Estatística revela que cerca de 20-25% do pés necessitam da cirurgia complementar de tranferência tendinosa para o tratamento da recidiva.


Conclusões:




O tratamento e acompanhamento do pé torto é longo.

A tecnica de Ponseti é a recomendada atualmente.

Uso pós-operatório da órtese para manter o pé corrigido é fundamental.

Devemos ficar artentos, reconhecer e tratar a recidiva, quando ocorre, precocemente. 


Um abraço a todos,

Feliz 2013, saúde, paz e realizações!

Dr. Mauricio Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br 

sábado, 22 de dezembro de 2012

Anormalidades na medula espinhal e coluna vertebral das crianças:



  Disrafismo espinhal

É o termo usado para um grupo de patologias que cursam com aderência da medula espinhal nas estruturas ósseas do canal medular.


Entendendo o problema:


A medula espinhal da criança recém-nascida, ocupa toda a extensão do canal medular, ou seja, vai desde a região cervical (pescoço) até a região sacral (final da coluna vertebral).

Com o crescimento ósseo da coluna vertebral, a medula espinhal, que encontra-se livre e sem aderências ao canal medular, vai migrando proximalmente, ou seja, vai ficar localizada em níveis mais altos, deixando de ocupar todo o canal medular, passando a terminar no nível lombar alto (entre a primeira e segunda vertebras lombares - L1-L2).

No disrafismo espinhal, existem anormalidades na medula que fazem com que ela fique aderida as estruturas ósseas vertebrais da região sacral e a migração proximal normal fica impedida de ocorrer

Essa situação é conhecida como ancoramento medular.



O ancoramento medular:


Com o contínuo crescimento ósseo vertebral, a medula aderida, sofre um processo e estiramento progressivo além de compressão com os movimentos de flexão e extensão do tronco.

Esse mecanismo de estiramento medular promove o surgimento de sintomas neurológicos progressivos nos membros inferiores.


Causas do ancoramento medular:


- Lipoma intra-espinhal:
 Tumoração benigna, de gordura, no final da medula, impedindo a migração proximal.

- Diastematomielia:
 Trata-se de uma divisão da medula espinhal por um septo fibroso ou cartilaginoso também promovendo o ancoramento medular.

- Bandas fibrosas entre a medula e a dura-mater.

- Aderências após fechamento de mielomeningocele.


Os sintomas apresentados pela criança:

As manifestaçoes caracetrizam-se por duas formas:

A síndrome ortopédica:

- Assimetria no tamanho dos pés;

- Deformidade em cavo dos pés, ou seja, surgimento de arco longitudinal medial dos pés exagerado (curvinha do pé aumentada)- foto abaixo;




- Deformidade em garra dos dedos dos pés;

- Assimetria na circunferência dos membros inferiores (um membro mais fino do que o outro);

- Claudicação (mancar);

- Alteraçoes de sensibilidade dos pés.

A síndrome urológica:

- Infecções urinárias de repetição na infância e incontinência urinária.



Como suspeitar do ancoramento medular?


A suspeita é feita com exame físico da criança.

Anormalidades nas costas da criança que são sugestivos da patologia:

- Presença de "covinha", na pele, na linha média da coluna vertebral, na região sacral (acima da região glútea), semelhante a um "furinho", conhecido com o nomenclatura médica de dimple (foto abaixo)




- Presença de massas (caroços), de partes moles, na linha média da coluna vertebral;

- Presença de "tufo piloso", ou seja, um acumulo exagerado de pêlos na região sacral (hipertricose), logo acima da região glútea (foto abaixo)




- Surgimento de escoliose em criança de baixa idade.



A confirmação:




É feito com exame de imagem da medula espinhal e canal medular.

Ressonância magnética permite visualização do ancoramento e patologias intra-medulares.

As alteraçoes no sistema urinário, são evidenciados com exame conhecido como urodinâmico.

A radiografia simples nos ná sinais indiretos da patologia:

Espinha bifida
Trata-se de um defeito no fechamento no arco posterior vertebral de L5-S1 (foto abaixo);




Ocorre em 20% da população, sem nenhuma repercussão motora

Alterações congênitas vertebrais com hemivertebra, também sugerem alterações medulares. 
 


O tratamento:

É neurocirúrgico com desancoramento medular para impedir a progressão do deficit neurológico. 


Conclusões:




Ortopedistas e pediatras devem estar atentos a esses sintomas pois, muitas vezes, são os primeiros médicos a examinarem a criança.

"Dimple" sacral ou "furinho na pele", na região sacral (logo acima da região glútea), nem sempre é sinal de anormalidade na medula espinhal e maior investigação é recomendada quando anormalidades clínicas estiverem presentes.

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br