Criança e Saúde

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quarta-feira, 30 de abril de 2014

A escápula alta congênita. O que fazer?


Também conhecida como deformidade de Sprengel, caracteriza-se por uma falha na migração distal da escápula durante o desenvolvimento embrionário da criança.

É a deformidade congênita mais comum do ombro porém, é uma patologia rara e de causa desconhecida.

A escápula é um osso localizado na parte posterior do tórax, logo atrás do ombro. Sua localização normal é na altura entre a segunda e sétima vértebras torácicas.

A movimentação normal da região escapulotorácica permite a amplitude de mobilidade do ombro, ou seja, a lilmitação na região escapulotorácica contribui para a limitação na mobilidade do ombro.

Na escápula alta congênita, frequentemente encontramos conexões anômalas unindo a escápula à coluna cervical baixa e, contribuindo para o quadro clinico apresentado pelas crianças.

Essas conexões podem ser de natureza fibrosa, cartilaginosa ou óssea (conhecido como osso omovertebral) e, são responsáveis pela limitação na mobilidade escapulotorácica.

Fusão de vértebras cervicais e osso omovertebral


As crianças acometidas pela patologia apresentam problemas estéticos e funcionais.

Clinicamente o que chama a atenção vem a ser a assimetria na altura dos ombros, ou seja, um ombro mais elevado do que o outro. Frequentemente, temos também o aspecto curto do pescoço com ou sem limitação na mobilidade da coluna cervical.



No que diz respeito ao aspecto funcional, nos casos mais severos, encontramos crianças com limitação na mobilidade do ombro principalmente na elevação para frente (flexão anterior) ou na abertura do braço (abdução).

A patologia pode ser uni ou bilateral, sendo mais comum acometer apenas um lado.

Deformidades associadas são muito comuns, sendo que, as principais são:

- Escoliose progressiva;

- Fusão de vértebras cervicais (vértebras em bloco), quando presentes são responsáveis pela limitação na mobilidade do pescoço;



- Deformidades na parede torácica (pectus carinatum ou excavatum);

- Fenda palatina e lábio leporino;

- Agenesia renal.

Como classificar a escápula alta?

Sempre levamos em consideração a aparência e o exame de imagem.

O aspecto clínico:

Grau 1 (muito leve) - Ombros nivelados e a deformiddade é imperceptível com a criança vestida
Grau 2 (leve) - Ombros praticamente nivelados com um leve aumento de volume visivel na base do pescoço, quando a criança esta vestida.
Grau 3 (moderado) - Evidente assimetria do ombro com a deformidade facilmente visível.
Grau 4 (severo) - Ângulo superior da escápula encontra-se na região occipital e o pescoço é extremamente curto.

O exame de imagem:

É fundamental para a classificação pois, trata-se de um critério objetivo e leva em consideração o nível do bordo supero-medial da escápula em relação as vértebras torácicas e cervicais.



O tratamento cirúrgico só deve ser considerado para casos com limitação grave na mobilidade do ombro ou para aqueles com deformidades clínicas classificadas como moderadas ou severas e, com critérios de imagem, revelando grave elevação da escápula.

As crianças que apresentam deformidades associadas da coluna vertebral não se beneficiam da cirurgia no quesito melhora estética pois, o pescoço continuará curto e a assimetria da altura dos ombros também permanecerá. Nesses casos, a correção da deformidade da coluna é a prioridade.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para o tratamento porém, as que envolvem a ressecção do osso omovertebral e do bordo supero-medial da escápula, são as que oferecem os melhores resultados no quesito estético.

A escolha do paciente deve ser criteriosa, respeitando os quesitos citados, para que os bons resultados sejam obtidos.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para marcação de consultas: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

quarta-feira, 23 de abril de 2014

O joelho doloroso do adolescente.


 

Dor no joelho é uma queixa comum nos ambulatórios de ortopedia pediátrica e do adolescente.

Com muita frequência estaremos diante de dor na frente dos joelhos.

Existem diversas causas para dor na frente dos joelhos no adolescente, desde as próprias do joelho até a dor referida a distância, devido a patologias originadas do quadril.

Por isso, sempre que estivermos diante do adolescente com dor no joelho, é fundamental um exame completo também, da articulação do quadril.

Dentre as patologias próprias do joelho, devemos ressaltar:

Síndrome dolorosa femoropatelar:


Trata-se da dor ao redor da patela (osso da frente do joelho).

Acomete crianças ativas ou não.

Mais comum em meninas, principalmente na fase do estirão do crescimento da adolescência.

Os sintomas podem afetar os dois joelhos mas, com frequência, são mais intensos em um dos lados.

As causas para a dor:




- Mal alinhamento da patela, gerando lesões cartilaginosas dolorosas.

- Overuse, ou seja, sobrecarga mecânica, ocorrendo principalmente em atletas.

- Desequilíbrio muscular do quadríceps gerando anormalidades no funcionamento da articulação femoropatelar.

A movimentação normal da patela é determinada pelo equilíbrio muscular do vasto medial e lateral (componentes do quadríceps), congruência articular da patela com o femur, no sulco troclear e também pelo alinhamento angular e rotacional do membro inferior.

As forças mecânicas que atuam sobre a patela são maiores quando os joelhos realizam a flexão portanto, em situações em que há excessiva flexão dos joelhos como nos exercícios de agachamento, subir e descer escadas e saltos, haverá uma sobrecarga mecânica nesta articulação, podendo gerar sintomas dolorosos.

As características físicas do paciente de risco para dor femoropatelar são:

- Geno valgo e geno recurvato excessivo

- Anteversão femoral

- Torção externa tibial

- Pés pronados

As alterações congênitas da patela e do femur, também contribuem para a sintomatologia e, como exemplos temos:

- Hipoplasia do côndilo lateral do femur e tróclea

- Patela alta

- Encurtamento congênito do quadríceps

As queixas apresentadas:




- Dor na frente dos joelhos durante ou após as atividades físicas ou longas caminhadas.

- Dor com a permanência por muito tempo sentado

- A sensação de falseio ou de instabilidade também pode ocorrer.

A avaliação física:

Deve ser avaliado o alinhamento angular e rotacional do membro inferior, os pontos dolorosos na palpação da patela, principalmente o supero-lateral e o ínfero-medial, manobra de apreensão e a mobilização medial e lateral da patela deve ser observada.



A atrofia do vasto medial deve ser observada pois, é muito frequente nos pacientes com dor femoropatelar.

A avaliação com imagens é fundamental para as conclusões diagnósticas.

Com relação a instabilidade patelar existem basicamente 4 situações:

- Tilt patelar, ou seja, situação decorrente do encurtamento do vasto lateral com hiperpressão lateral dolorosa na patela

- Subluxação patelar

- Instabilidade recorrente

- Luxação crônica irredutível

O tratamento depende de diversos fatores citados acima e do diagnóstico final etiológico para a dor e deve ser individualizado caso a caso.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.
 
Dr. Maurício Rangel.

Tel. para marcar consulta: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

segunda-feira, 7 de abril de 2014

Como proteger o quadril da criança com paralisia cerebral?



 O deslocamento do quadril ocorre em 35% das crianças com paralisia cerebral.

Está diretamente relacionado a classificação motora funcional da criança (GMFCS).



Para um quadril ser considerado em risco, é preciso que o percentual de migração lateral esteja acima de 30%.

Esse é um critério objetivo, que é definido através de exame de imagem do quadril.



O deslocamento do quadril pode resultar em dor, diminuição da função com dificuldade para ficar em pé e para realizar as transferências, dificuldade para a abertura das pernas para a troca de fralda e higiene perineal.

O risco para o deslocamento dos quadris é maior nas crianças não andadoras (cadeirantes), que tem dificuldade na sustentação da cabeça, onde o desequilíbrio muscular ao redor do quadril, associado a ausência de sustentação do peso corporal sobre os quadris, permitem o surgimento de alterações ósseas progressivas como coxa valga, anteversão femoral e displasia acetabular.



O programa de vigilância dos quadril, é um protocolo que existe no mundo todo (universal), onde todas as crianças portadoras de paralisia cerebral tem o monitoramento clínico e com imagem da congruência articular dos quadris, visando o diagnóstico precoce daqueles quadris de risco e o seu imediato tratamento.

Uma vez definido que o quadril está em risco, com exame clínico da limitação do grau de abdução dos quadris e do elevado percentual de migração lateral da cabeça femoral , através de exame de imagem, devemos indicar o tratamento eficaz de imediato.

O método não operatório com órteses ou com injeção de botox não é eficaz para o tratamento dos quadris subluxados na paralisia cerebral.



O único tratamento eficaz em corrigir a subluxação do quadril e garantir a congruência articular na paralisia cerebral, é o tratamento cirúrgico.

As cirurgias se subdividem em procedimentos preventivos, reconstrutivos e de salvamento.

A filosofia é prevenir sempre, reconstruir as vezes e, sempre que possível, evitar as cirurgias de salvamento.

A cirurgia preventiva é aquela que deve ser realizada na criança de baixa idade, desde que os quadris demonstrem os sinais de risco citados acima.

Trata-se de um procedimento em que é realizado o alongamento cirúrgico dos músculos flexores e adutores do quadril.



O protocolo de vigilância do quadril na paralisia cerebral é fundamental para a identificação precoce dos quadris em risco e para a realização do tratamento cirúrgico eficaz.

A excelência dos resultados estão diretamente relacionados ao percentual de migração lateral da cabeça femoral no momento da indicação, nunca excedendo 50%.

Conclusões:

- Todas as crianças com paralisia cerebal precisam fazer o protocolo de vigilância com determinação clínica do grau de abertura dos quadris e com determinação do percentual de migração lateral no exame de imagem.

- Aqueles quadris em risco devem ser submetidos ao tratamento preventivo de imediato.

- Crianças cadeirantes, com pouca sustentação da cabeça e com tetraparesia espástica são as de maior risco para patologias dos quadris.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Para marcar consulta, tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.