Criança e Saúde

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quinta-feira, 20 de fevereiro de 2014

Saiba tudo sobre as órteses na paralisia cerebral



Crianças com  paralisia cerebral espástica apresentam hipertonia muscular, ou seja, um estado de contração involuntário e constante nos músculos envolvidos, tornando-os mais rígidos, além de, distúrbios do movimento, coordenação, equilíbrio e força muscular.

Uma das manifestações mais comuns, na criança com paralisia cerebral é a deformidade em equino dos pés, ou seja, ficam na ponta dos pés quando são colocadas em pé ou, naquelas que tem capacidade de marcha, o fazem sempre na ponta dos pés.



Dentre as modalidades de tratamento existentes para as crianças com paralisia cerebral, encontramos as órteses.

O que é uma órtese?

É um aparelho, feito de polipropileno (plástico resistente), com tiras de velcro.

A mais utilizada na paralisia cerebral é a órtese conhecida com a sigla AFO, que em inglês significa (A- ankle, F- foot, O- orthosis), ou seja, órtese tornozelo-pé.

Utilizada abaixo do joelho, por trás da panturrilha, tornozelo e pé, fixado ao segmento corporal com as tiras de velcro (veja exemplo abaixo).




Para que serve uma órtese?

Os objetivos a serem alcançados com a órtese vão depender do prognóstico de marcha da criança e, são diferentes para as crianças que são cadeirantes, daquelas que são andadoras.

Precisamos ter isso sempre em mente e, transmitir aos familiares e cuidadores, os reais objetivos que queremos alcançar quando prescrevemos uma órtese.

Na minha pratica diária, vejo muitos profissionais que lidam com crianças portadoras de paralisia cerebral, confundirem os objetivos das órteses, dando muita importância a alguns pontos irrelevantes e, não valorizando pontos importantes, de acordo com o comprometimento motor da criança em questão.

Essa visão equivocada, acaba por trazer insegurança para os familiares e a sensação de que alguma coisa está errada e precisa ser modificada, ou seja, o médico fala uma coisa, enquanto outro profissional fala outra, sem o menor fundamento científico para isso. Quem sai prejudicado com isso é a criança que fica no centro deste fogo cruzado!

Por isso, costumo dizer que, quem deve sempre ser o responsável pelo tipo de órtese prescrito e por explicar todos os benefícios do aparelho para cada criança tratada, é o médico assistente.

Confiem nas orientações médicas, as dúvidas ou opiniões de qualquer outro profissional de saúde devem ser trazidas ao médico responsável pelo tratamento, só ele pode trazer a tranquilidade necessária para a família e cuidadores de que tudo esta sendo feito seguindo os princípios éticos e ortopédicos para o benefício da criança.

O médico assistente é quem tem o fundamento científico necessário para prescrever a órtese correta para cada tipo de criança com paralisa cerebral e para esclarecer os benefícios esperados.

Órteses para crianças não andadoras:


As crianças não andadoras, na maioria das vezes, tem envolvimento motor acometendo o corpo todo (tetraparéticas espásticas), muitas tem gastrostomia e traqueostomia e, crises consulsivas controladas com medicamentos.

A finalidade da órtese é o de manter o tornozelo e pé em posição fisiológica de forma que a criança ao ser colocada em pé, fique com o apoio da planta do pé todo no solo e não, na postura em equino (ponta de pé).

Impede também os movimentos de inversão e eversão do pé, ou seja, varo e valgo, que com frequência acompanham a deformidade em equino, contribuindo assim para a manutenção  da posição plantígrada e estável dos pés.

Mantém a panturrilha sempre alongada, com isso, evitando ou postergando o surgimento de deformidade fixas e irredutíveis, ou seja, aquelas em que ao manipularmos os pés, não conseguimos coloca-los na posição fisiológica de 90 graus com a perna.

Com isso, conseguimos obter uma base de sustentação dos pés e tornozelos, estáveis, plantígrados, que permita a criança realizar o ortostatismo terapêutico (ser colocada em posição de pé) e todos os benefícios que a postura ereta propicia para a criança.

 Isso sim, justifica o uso e prescrição de órtese AFO, para as crianças não andadoras.

Importante ressaltar que, na criança não andadora, em nenhum momento nos preocupamos com a curvinha medial dos pés, ou seja, com o arco longitudinal medial dos pés pois, não é esse o objetivo da órtese.

Estamos nos preocupando com objetivo muito maior e importante do que a curvinha medial do pé, preocupação com isso, seria valorizar coisas irrelevantes para a criança não andadora.

Gostaria que o leitor fizesse uma reflexão sobre isso. Tenho certeza que concordarão comigo.

A órtese para crianças andadoras:


A marcha é dividida em fase de apoio (aquela em que o pé esta em contato com o solo) e fase de balanço (aquela em que o pé está fora do contato com o solo, no momento do passo).

Enquanto um pé esta na fase de apoio, o outro esta na fase de balaço.

60% do ciclo da marcha, os pés estão em contato com o solo e 40%, estão fora do contato com o solo.

As órteses trazem benefícios em ambas as fases da marcha na criança com paralisia cerebral.

Além dos mesmos benefícios citados para as crianças não andadoras, é importante citar que:

- Permitem ao pé, ao sair do solo para iniciar o passo, não arraste a ponta no chão;

- Permitem o contato inicial do pé com o solo, ser feito com o calcanhar e não com a ponta do pé;

- Permitem o aumento do comprimento do passo;

- Diminuem a cadência da marcha, ou seja, permitem que a criança dê menor número de passos para percorrer uma distância porém, com maior comprimento do passo, tornando a marcha mais eficiente e com menor gasto energético.

Com isso a criança caminha maiores distâncias, com menor fadiga.

Faz com que a marcha seja feita de forma mais fisiológica, ou seja, começando com o apoio do calcanhar, seguido pelo apoio da planta e por último a ponta dos dedos.

Conclusões:



O tipo de órtese,e seus objetivos para a criança com paralisia cerebral são de responsabilidade do médico assistente.

Ouçam com atenção as justificativas apresentadas para a prescrição e, confiem em seus médicos.

Opiniões divergentes, não trazem nenhum benefício para a criança, qualquer coisa dita por outro profissional de saúde que lida com a criança deve ser imediatamente esclarecida e conversado com o médico.

Todo o conhecimento cientifico citado neste texto é divulgado amplamente na literatura mundial sobre esse assunto e, são originados dos avanços que o laboratório de marcha trouxe para a compreensão da marcha da criança com paralisia cerebral espástica.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel.

Marcação de consultas: tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

quinta-feira, 13 de fevereiro de 2014

Ortopedia pediátrica sem excessos.




Hoje o assunto é você pai ou mãe que, com toda razão, se preocupa com a saúde ortopédica dos seus filhos e, logo no início da vida, mais precisamente quando a criança começa a caminhar,  percebem as pernas tortas, pisada para dentro, pés planos, quedas frequentes e desequilibrio.

Os vizinhos falam das pernas tortas dos seus filhos, a professora da escola fala que a criança tem pés planos e cai muito, os avós pressionam para que levem a criança para o médico e usam como justificativa que na época deles, usaram vários aparelhos corretivos sendo que, liderando o ranking de utilização nós temos as botas ortopédicas, os aparelhos noturnos com dobradiças corretivas para as pernas, as faixas elásticas antirotatórias para os membros inferiores e os gessos sucessivos corretivos, nas pernas, para desentortar progressivamente.

E agora o que fazer?

Vamos seguir a orientação dos mais velhos, não é?

Afinal de contas é a voz da experiência que esta falando e, todos nós precisamos de uma orientação sobre o que esta acontecendo com a criança.



Vamos pensar juntos:

Quantos de vocês, que estão lendo este artigo, usaram na infância as chamadas botas ortopédicas?

Tenho certeza que muitos irão se identificar.

E o que falar dos aparelhos noturnos (órteses), feitos de plástico resistente, com dobradiças para correção de pernas tortas?

E as palmilhas para correção de pés planos?  Frequentemente, vejo relatos de crianças que passam a infância toda usando palmilhas.

Precisamos fazer uma reflexão!



Será que ao longo dos anos a medicina não evoluiu?

Ainda é frequente encontrarmos na rua, na escola, no clube, crianças usando botas ortopédicas?

Será que toda perna torta, seja para dentro (geno valgo) ou para fora (geno varo/ pernas arqueadas), sempre é uma doença que precisa de algum aparelho?

E o pé plano, também conhecido como pé chato, sempre é uma doença do pé ou, existe uma fase em que ter pés planos é considerado normal?


A importância da consulta médica com profissional capacitado e atualizado:



Vamos as respostas:

Sim, a medicina evoluiu.

No passado, estamos falando de 40/50 anos atrás, ninguém conhecia a história natural do alinhamento das pernas das crianças, então, ter perna torta, seja para dentro ou para fora, independente da idade da criança ou do grau da deformidade, era considerado doença e a conduta universal e indiscriminada era: "O lider do ranking", as botas ortopédicas.

Quando a criança tinha os pés planos, associado ou não, as pernas tortas, mais um motivo para passar as famosas botas ortopédicas.

Havia um excesso de tratamento, por completo desconhecimento da fisiologia dos membros inferiores , pés e marcha das crianças.

Isso gerou uma cultura, na população, de que sempre a criança precisa de algum aparelho para alguma coisa.

Cabe ao profissional de saúde, explicar claramente para os familiares o que hoje nós sabemos sobre o alinhamento normal das pernas e pés das crianças, ou seja, na dependência das idades, existem deformidades leves, que são consideradas normais, próprias das idades e, portanto, não devem ser tratadas com aparelhos pois, tem evolução para correção espontânea, respeitando os critérios médicos para cada caso.



Estamos falando do geno varo fisiológico, geno valgo fisiológico e dos pés planos fisiológicos.

Quando falo deformidades que são próprias do início da marcha, estou querendo dizer que, mais importante do que prescrever aparelhos, seria  fazer o correto diagnóstico e acompanhamento, determinado as idades próprias para a correção espontânea e, quais os motivos que justificariam alguma forma de tratamento, nunca tratar o que é normal para a idade.

Não devemos nunca, cometer excessos de tratamento e nem ceder as pressões de familiares e prescrever qualquer aparelho sem a menor indicação para tratamento de deformidades normais e próprias da idade.

Afinal de contas, o que é normal, não precisa ser tratado.

Nosso papel, na maioria das vezes é o de explicar, criar um vínculo de confiança com a família e de comprometimento com o acompanhamento da criança. Isso exige tempo na consulta, exame fisico detalhado sendo muito mais importante do que olhar a criança rapidamente, conversar pouco com a família e, rapidamente, passar um aparelho ou palmilha que deverão ser renovados semestralmente.

Uma vez identificado aquelas crianças cuja história natural não esta dentro do esperado, esses sim, deverão iniciar seu tratamento pois, somente nesses casos, que são menos frequentes, o tratamento efetivo é necessário. Mesmo assim, nunca será feito com botas ortopédicas ou órteses noturnas pois, já foram abolidos do arsenal ortopédico, após divulgação de estudos científicos confirmarem sua ineficácia completa para qualquer patologia.



A mensagem é:


Vamos evitar os excessos de tratamento! O uso indiscriminado de palmilhas e aparelhos noturnos para pés planos e pernas tortas é um erro que deve ser evitado.

Não precisamos tratar o que é normal e próprio da idade da criança, ou seja, geno varo, geno valgo e pés planos fisiológicos.

Botas ortopédica nunca mais, são artigo de museu, vamos parar com essa conversa! Foram abolidas e proibidas o seu uso. Se algum médico mencionar o seu uso, por favor, saiam correndo desta consulta!

Ouçam opiniões de profissionais competentes sobre o assunto, observem a consulta e entendam os argumentos usados pelo profissional. Isso é o mais importante de tudo!

Não deixem cometerem excessos de tratamento para deformidades próprias da idade.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para marcar consulta: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

quarta-feira, 5 de fevereiro de 2014

A criança mancando. Um grande desafio!



Qual pai ou mãe não se preocupa quando percebe que seu filho/a esta mancando?

E o que falar quando, a criança não quer apoiar o pé no chão e não quer andar?

Na maioria das vezes, são imediatamente levadas ao atendimento médico.

O cenário encontrado, geralmente, é de uma criança de baixa idade, com histórico relatado pelos pais de que começou a mancar ou parou de caminhar, subitamente, podendo ou não ter antecedente de queda ou trauma local.

Alguma vezes, a criança manca mas, não refere dor alguma no membro inferior e não há nenhuma queixa relatada pelos pais, ao manusearem os membros inferiores da criança. Apenas mancam de inicio súbito.

Portanto, o exercício diagnóstico para o profissional da saúde responsável pelo atendimento, é sempre um desafio.

Trata-se de uma criança de baixa idade, que não sabe informar com precisão o local da dor, as vezes, não tem dor e não tem noção de tempo, sobre o inicio dos sintomas e fatores que possam ter desencadeado a queixa.



Outro fator que dificulta a analise vem a ser a dificuldade em fazer um exame físico detalhado no membro inferior da criança pois, muitas vezes, não gostam de ir ao médico, tem medo e pensam que vão sentir dor quando são examinadas suas articulações e, a reação normal da criança é chorar e espernear o tempo inteiro, durante as tentativas de exame fisico, dificultando ou impossibilitando conclusões.

Existem diversas publicações científicas abordando o tema e tentando estabelecer protocolos médicos que minimizem esses desafios na hora de estabelecer o diagnóstico que justifique a queixa.

São diversas as causas que podem fazer uma criança mancar ou parar de andar.

Causas inflamatórias, infecciosas agudas ou subagudas, reumatológicas, traumáticas, tumorias benignos ou malignos, hematológicas, lesões de partes moles, contusões, estão entre as mais frequentes.



Do ponto de vista médico, a preocupação é saber se o tratamento exige internação hospitalar de urgência e/ou ciriugia ou, se a causa para o problema exige tratamento conservador, ou seja, não cirúrgico.

Só há uma forma de chegar as conclusões necessárias que é, através de uma boa avaliação médica, exame fisico e  realização de exames complementares de forma racional.

As principais causas que devem ser exaustivamente pesquisadas são as infecções agudas (osteomielite e artrite séptica), que exigem tratamento de urgência em internação hospitalar.

Sabemos hoje que, felizmente, nas crianças de baixa idade, com inicio súbito do quadro, as pricipais causas que fazem mancar ou parar de andar são as inflamatórias, com amplo predominio das relacionadas ao quadril (sinovite transitória do quadril, quadril irritável, artrite reativa), que tem um curso benigno quando diagnosticadas e tratadas adequadamente.



Nas crianças que mancam, por longos períodos, semanas ou meses, as patologias do quadril mais relacionadas são a doença de Perthes, Epifisiólise estável e, em qualquer segmento do membro inferior a osteomielite subaguda e as lesões tumorais.

Conclusões:



A criança que manca, só terá seu diagnóstico final estabelecido, após uma adequada avaliação médica e realização de exames complementares de forma racional, seguindo os principais protocolos de investigação realizados nos principais centros médicos do mundo.

Felizmente, na maioria das vezes, trata-se de patologia de curso benigno porém, causas mais graves, que exigem tratamento de urgência, devem sempre estar em mente do profisisonal de saúde.

Obrigado pela atenção.

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel

Tel. para marcação de consulta (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.