Criança e Saúde

Criança e Saúde
Conheça o novo site!

sexta-feira, 30 de janeiro de 2015

Tratando dos joelhos da criança com paralisia cerebral.



O acometimento dos joelhos na criança com paralisia cerebral é muto comum.

A espasticidade (hipertonia) da musculatura posterior da coxa determina o surgimento de deformidades.

Antes de mais nada, é preciso que o leitor entenda que a musculatura posterior da coxa realiza duas funções principais. A primeira vem a ser o movimento de flexão dos joelhos e a segunda, o movimento de extensão dos quadris.

Quando esta musculatura está espástica (hipertônica), fica fácil entender, pelo exposto acima, que a criança apresentará os seguintes problemas, deformidade em flexão dos joelhos que vai promover dificuldade para o posicionamento ereto, seja para ortostatismo terapêutico ou para a marcha, naquelas que tem essa aptidão motora (veja foto abaixo)


Para que a criança possa ficar ereta (em pé) e caminhar, adequadamente, é preciso que os joelhos tenham capacidade de extensão completa. Com a deformidade em flexão, a criança tolera menos a postura ereta e a sua marcha se torna ineficiente para maiores distâncias.

Chamamos de marcha com os joelhos fletidos, toda criança que tem espasticidade e incapacidade de extensão completa dos joelhos, quando esta com os pés apoiados no solo (fase de apoio da marcha).

Caminhar com joelhos fletidos torna-se muito dificil pois, o quadríceps (músculo da frente da coxa) entra em fadiga precoce e com isso, observamos o progressivo agachamento da criança e a consequente incapacidade para locomoção.

A longo prazo, a deformidade em flexão dos joelhos vai determinar sobrecarga do quadríceps (músculo da frente da coxa), com tração exagerada nas estruturas vizinhas, na tentativa de manter a criança ereta e, assim, haverá uma sobrecarga mecânica no tendão patelar e patela (osso da frente do joelho) com desenvolvimento de dor no polo inferior da patela e, em casos não tratados, até fratura pos estresse do polo inferior da patela.

O surgimento de dor na frente dos joelhos é mais um fator para determinar a dificuldade em manter a criança ereta e sua locomoção.


A deformidade em flexão dos joelhos pode surgir, não só pela hipertonia da musculatura posterior da coxa como também, pode ser secundária a deformidade em flexão dos quadris ou a deformidade em equino dos pés.

Outro fator importante a ser considerado, quando diante de uma criança com deformidade em flexo dos joelhos, vem a ser o enfraquecimento excessivo da panturrilha, em pacientes que foram submetidos a alongamento do tendão de Aquiles, com técnicas que levaram a enfraquecimento e insuficiência muscular da panturrilha.

Frequentemente, a causa para o flexo dos joelhos é multifatorial e, o exame fisico articular detalhado, é fundamental para o entendimento completo da deformidade.

O acometimento dos joelhos é muito comum nas crianças com espasticidade, indepentente da classificação motora funcional.

É muito importante que os joelhos sejam tratados precocemente na vida das crianças com paralisia cerebal.,  para evitarmos a história natural desfavorável, citada acima, da deformidade em flexão.


Quais as principais modalidades de tratamento existentes?

- Fisioterapia motora com exercicios da alongamento muscular da musculatura posterior dos joelhos;

- Bloqueio de ponto motor com aplicação da toxina botulinica, para controle de espasticidade deste grupo muscular, facilitando assim, os exercicios de alongamento muscular;

- Alongamento cirúrgico dos músculos posteriores da coxa, podendo ser incluido o bíceps femoral, na dependência do grau de deformidade, encontrado no exame fisico ortopédico, sendo parte integrante das cirurgias em múltiplos niveis;

- Cirurgias ósseas como a osteotomia extensora femoral com rebaixamento do tendão patelar para retensionar o quadriceps;

- Epifisiodese anterior do femur distal para coreção progressiva do geno flexo.

A melhor indicação deve ser individualizada para cada criança, de acordo com os achados do exame fisico ortopédico e aptidões motoras.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Para agendar consultas, ligue: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

segunda-feira, 26 de janeiro de 2015

Como tratar o joanete juvenil?

Saiba o que fazer

Joanete é a denominação popular para o desvio lateral do grande dedo do pé, em direção aos menores dedos. Em grandes deformidades haverá sobreposição do segundo dedo sobre o primeiro. A denominação médica é “Halux valgo juvenil”.

Frequentemente, a deformidade é observada no início da adolescência, podendo estar associado ou não a dor e dificuldade com o uso de calçados. Portanto, adolescentes podem ter joanete e o diagnóstico precoce tem sua importância para prevenir grave deformidade.

 
Ocorre grande preocupação por parte dos familiares e do próprio paciente com o aspecto estético do dedo e do pé. Frequentemente procuram o atendimento médico visando a melhora na aparência do pé e alívio dos sintomas dolorosos.





Qual a causa do Joanete?

A causa é desconhecida. Não há um único fator responsável pela deformidade. Existem múltiplos fatores que contribuem:


- História familiar positiva é um fator a ser considerado. 


- Predileção quanto ao sexo: Sabemos que joanete é mais frequente em meninas


- Hipermobilidade articular, pode ser constitucional ou secundário à síndrome genética como a Síndrome de Down, onde o excesso de movimento das articulações como um todo favorecem a gênese da deformidade dos pés


- Uso de calçados com a parte de frente estreita, que apertam os dedos contribuindo para desvio lateral do primeiro dedo




- Uso de salto alto: Sabemos que as meninas vaidosas na adolescência e, algumas vezes mesmo antes desta fase, têm interesse em usar sapatos com salto, sendo isso considerado fator de risco para deformidade nos dedos


Os malefícios do salto alto em jovens e adolescentes


A elevação da parte de trás do calçado proporcionado pelo salto alto, faz com que ao longo da caminhada o pé escorregue para frente do calçado.


Geralmente, sandálias de salto têm a parte da frente estreita e, consequentemente, essa combinação de fatores vão fazer com que os dedos fiquem espremidos na frente do calçado, favorecendo ao desvio não só do grande dedo como dos demais também. 


 Além disso, caminhar com a parte de trás do pé elevado durante a fase de crescimento dos jovens, a longo prazo, vai proporcionar o encurtamento da musculatura da panturrilha, o que é outro fator de risco para a deformidade dos dedos. 


Sandálias de salto fazem com que o peso do corpo fique localizado só na frente do pé, com isso, muito peso é apoiado em uma pequena área do pé, gerando calosidades dolorosas e muitas vezes intratáveis, dificultando a marcha de longos trajetos.


A Consulta Médica



O que é importante analisar?


- O formato do pé com o jovem em pé. 


- Como se comporta o pé na marcha.


- Examinar o arco medial do pé (curvinha).


- Examinar a mobilidade do halux e sua redução com a manipulação passiva.


- Avaliar dor a palpação local.



- Saber se há ou não hipermobilidade das articulações e analisar o surgimento e localização de calosidades dolorosas





Exame de imagem é necessário?

Sim, é fundamental. Com isso conseguimos classificar a deformidade em leve, moderada ou grave. Essa classificação se baseia em ângulos traçados pelo médico assistente, no exame de imagem. Além disso, é possível diagnosticar alterações anatômicas nas articulações do pé e fazer o planejamento cirúrgico corretivo nos casos selecionados.


Programando o Tratamento

O motivo da consulta é dor no dedo ou nas calosidades, e a preocupação é com o aspecto do pé.


O tratamento conservador visa orientação quanto a mudança nos tipos de calçado, evitando calçados com a frente estreita e o uso de salto alto. Deve ser dada sempre preferência por calçados com a frente mais larga de formato quadrangular evitando a frente de aspecto triangular. O tratamento conservador não corrige a deformidade, apenas alivia sintomas e evita os fatores de risco para a progressão.


Quando está indicado cirurgia?

Assunto controverso na literatura mundial. A correção da deformidade só é possível com cirurgia. Os melhores resultados estão associados às correções próximo da maturidade esquelética, evitando assim riscos de recidiva com o crescimento. Parece consenso que a cirurgia só deve ser feita em casos dolorosos que falham no quesito analgesia, com o tratamento conservador e naquelas deformidades que tem comportamento progressivo. Cirurgia por simples questão estética é contra indicada. Existem várias técnicas operatórias, sendo que cada caso deve ser avaliado individualmente.




Portanto, joanete não é patologia só de adulto. Muitas vezes a deformidade surge na adolescência. Diagnóstico precoce e recomendações quanto aos calçados adequados são fundamentais para evitar que a deformidade piore. Em caso de falha do tratamento conservador, e em pacientes próximo da maturidade esquelética, a cirurgia oferece bons resultados no quesito analgesia, função e estética dos pés.




Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico) 

Tels. para agendamento de consulta: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239




segunda-feira, 5 de janeiro de 2015

Crianças que caminham com os pés para dentro.



 A marcha com os pés para dentro é um motivo frequente de consulta ortopédica.

O cenário encontrado é de uma criança que caminha com a frente dos pés apontando para dentro, muitas vezes, os familiares referem que a criança tropeça e cai com frequência devido a colisão de um pé com o outro durante o passo.

Frequentemente relatam que a criança em questão costuma sentar na posição de "W", ou seja, sentam sobre os pés quando estão brincando.


Usam calçados normalmente, não tem dor nas articulações, não mancam e fazem as atividades diárias sem restrição.

Cabe ao ortopedista pediátrico, diante deste relato, realizar uma avaliação física completa da criança, tentando identificar o local exato do membro inferior que é o responsável pela marcha com os pés virados para dentro.

Apesar dos familiares referirem que os pés estão para dentro, na maioria das vezes, os pés tem o formato normal.

Precisamos entender que o membro inferior é composto pela coxa, perna e pé. A deformidade rotacional interna, responsável pela marcha com os pés para dentro, pode estar localizada em qualquer um desses segmentos.


 Como sabemos onde esta o problema?

Através de um exame fisico ortopédico, feito pelo especialista, na consulta médica. Não precisa de exame de imagem, o próprio exame físico cuidadoso é diagnóstico.

Como citado anteriormente, na maioria das vezes os pés tem seu formato normal com a borda lateral retificada e, portanto, não são os responsáveis pela marcha com os pés para dentro.

Na maioria das vezes, o osso da coxa (femur) é o responsável pois, apresenta uma deformidade em torção interna. Se o osso da coxa esta rodado internamente, fica fácil entender que os segmentos abaixo da coxa, ou seja, perna e pé ficarão virados para dentro durante a marcha e, por isso, as familias, ao olharem para os pés, acham que o problema esta nos pés.

No exame físico observamos um exagero na rotação interna dos quadris, quando examinamos a criança em decúbito ventral.


A torção interna femoral, na maioria das vezes é uma deformidade que já nasce com a criança. Cerca de 85% dos casos tem melhora espontânea com a diminuição fisiológica progressiva da anteversão femoral.

Alguma vezes, a melhora ocorre devido a mecanismos compensatórios no próprio membro inferior, sendo que, o mais conhecido vem a ser o surgimento de torção externa tibial, fazendo com que os pés fiquem posicionados para frente, durante a marcha.

De uma forma geral, a marcha com os pés para dentro é mais comum em meninas mas, pode acometer meninos também.


Como relatado anteriormente, as crianças acometidas, na maioria das vezes não tem queixas dolorosas com as atividade diárias, inclusive as esportivas e, não há diminuição da performance esportiva por causa disto.

Trata-se de uma queixa muito mais estética do que funcional e, com muita frequência, ouvimos dos familiares frases do tipo "é muito feio vê-la andando assim".

A torção interna femoral, na maioria das vezes já nasce com a criança porém, pode ser uma deformidade adquirida também. Existem patologias que cursam com a deformidade rotacional interna femoral sendo que as mais frequentes são, a displasia do desenvolvimento do quadril, doença de Perthes e paralisia cerebral.

O tratamento, nos casos adquiridos, deve ser direcionado para a doença de base em questão.


Importante informar aos pais que, a deformidade rotacional interna femoral, não responde a medidas conservadoras portanto, uso de aparelhos noturnos, faixas elasticas anti-rotatórias, twister cable, palmilhas, fisioterapia, gessos sucessivos, órteses noturnas, são todas contra-indicadas para este fim.

O tratamento só deve ser indicado nos casos em que há um exagero na rotação interna femoral, associado a dor no quadril por bloqueio do movimento rotacional externo em pacientes cujo potencial de correção espontânea já terminou ou, no quadril que apresente displasia acetabular.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

Tel. para agendamento de consulta: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.