O geno valgo do adolescente: A correção.

O geno valgo é uma deformidade nos membros inferiores, visto em crianças e adolescentes que, ao ficarem em pé, os joelhos ficam encostados enquanto que os tornozelos ficam afastados.

Popularmente conhecido como joelhos tortos para dentro ou pernas com aspecto "em tesoura" ou até, "pernas em X".

É considerado normal e fisiológico em determinado momento da vida da criança, com previsão de correção espontânea e progressiva, não exigindo nenhum tratamento, na maioria das vezes, apenas acompanhamento ortopédico regular.

As deformidades simétricas e com a medição da distância dos tornozelos dentro dos padrões estabelecidos para cada idade, devem ser apenas acompanhadas para avaliar se a história natural para correção espontânea ocorrerá.

A maioria das pessoas tem algum grau de geno valgo leve, sendo considerado normal e não patológico.

O geno valgo acentuado é o que preocupa e deve ser tratado pois, a deformidade acentuada levará a sobrecarga articular assimétrica nos joelhos, predispondo ao surgimento de dor e desgaste precoce articular (osteoartrose).

Geno valgo acentuado, visão posterior.

História familiar positiva com a presença da deformidade acentuada em pai e mãe e obesidade da criança, são fatores de risco que podem interferir negativamente na evolução natural.

Esses pacientes devem ser avaliados com mais regularidade para documentar eventuais pioras na deformidade.

Os casos que contrariam a história natural e que apresentam piora progressiva da deformidade, são aqueles que exigirão correção cirúrgica, mas, para isso, uma série de critérios precisam estar presentes.

A correção é feita com um procedimento cirúrgico, conhecido como epifisiodese.

Trata-se de uma cirurgia cujo princípio é o de direcionar o crescimento do membro inferior (crescimento guiado) e com isso corrigir progressivamente a deformidade.

Visa inibir a velocidade de crescimento do lado de dentro do joelho, permitindo que o crescimento do lado de fora ocorra e com isso a perna vai retificando progressivamente.

Para a correção ser considerada satisfatória, não precisamos ter pernas completamente retas, basta que o geno valgo volte para os valores  leves considerados normais para a idade e sexo do adolescente.

Trata-se de um procedimento minimamente invasivo (via de acesso cirúrgica percutâneo), tem recuperação rápida, permite caminhar imediatamente, no dia seguinte da cirurgia.

Existem diversas técnicas para esse fim mas, a de minha preferência é conhecida com epifisiodese com parafuso transfisário, ou seja, colocamos um parafuso através da região de crescimento do lado interno do joelho (femur distal medial) e com isso, inibindo a velocidade de crescimento desta região.

Parafuso transfisário.

Os dois joelhos são operados no mesmo momento porém, a correção só é observada meses após a cirurgia, uma vez que, para que a correção ocorra, é necessário o crescimento da região lateral do joelho.

Os critérios para a indicação são:

- Imaturidade do esqueleto, regiões de crescimento ósseo ainda abertas, acentuada deformidade com medida da distância dos tornozelos acima das fisiológicas, documentação de piora progressiva, desvio do eixo mecânico de carga dos membros inferiores, observado no exame de imagem.

Regiões de crescimento ósseo abertas

O critério idade do paciente deve ser sempre respeitado pois, para a correção ser exata e sem hipercorreção, devemos fazer a cirurgia no momento adequado.

Em alguns casos, usamos a avaliação da idade óssea como um critério a mais para a indicação.

Segue abaixo um exemplo de um caso tratado com resultado satisfatório para o adolescente e para os familiares.

Deformidade Pré- operatória:

Geno valgo acentuado visão de frente

Geno valgo acentuado visão posterior.

Distância dos tornozelos normalizada

Visão da correção

Não fiquem com dúvidas sobre o alinhamento dos membros inferiores de seus filhos/as.

Marque uma avaliação ortopédica especializada.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.

O exagero no tamanho dos dedos do pé de crianças. Como tratar?

 A macrodactilia:

Chamamos de macrodactilia uma malformação congênita que caracteriza-se por um alargamento dos tecidos moles e elementos ósseos dos dedos do pé.

Os objetivos do tratamento ortopédico para este problema são o de promover um pé sem dor, capaz de acomodar calçados e com a aparência estética aceitável.

O alargamento e o aumento de altura da frente do pé dificultam o uso regular de calçados pois, comprimem o dedo envolvido, causando aperto do dedo contra o calçado e dor.

A macrodactilia pode ter comportamento estático ou progressivo.

Pode acometer somente os pequenos dedos do pé ou acometer também o hálux (dedão), como no caso ilustrado abaixo.

Observem o aumento da espessura do dedo, do tamanho e o alargamento da unha do "dedão".

O mais comum é acometer o segundo e terceiro dedos.

Quais as opções de tratamento existentes:

- Desengorduramento:

Trata-se de cirurgia de partes moles que visa retirar o excesso de tecido gorduroso e de pele do dedo envolvido e, com isso, diminuir a circunferência e altura do dedo.

Deve ser feito com cautela pois há risco de complicações vasculares e problemas de cicatrização da pele.

- Encurtamento da falange e/ou do metartarsiano:

Cirurgia óssea em que é ressecado um segmento através de osteotomia visando encurtar e diminuir o comprimento do dedo, realiza-se a osteossíntese do segmento remanescente.

- Epifisiodese:

Cirurgia que visa inibir o crescimento das falanges do dedo envolvido.

- Ressecção de todo o raio envolvido (dedo e metatarsiano) ou desarticulação do dedo:

Cirurgia reservada para quando os procedimentos de preservação do dedo são contra-indicadas.

A ressecção de todo o raio acometido tem como principal vantagem permitir o tratamento também do alargamento da frente do pé e promover um aspecto estético aceitável e melhor do que quando realizamos a desarticulação somente do dedo.

Geralmente, os procedimentos cirúrgicos são combinados, ou seja, realiza-se procedimento de partes moles associado a procedimento ósseo.

O resultado do tratamento:

Avaliação pré-operatória.

Resultado com 3 meses de pós-operatório.

Resultado 6 meses pós-operatório.

Conclusões:

A macrodactilia é um problema complexo do pé de crianças.

Os principais problemas encontrados são o aumento no comprimento, altura e espessamento da frente do pé.

O tratamento é longo, durante os anos de crescimento da criança e, frequentemente dividio em estágios cirúrgicos distintos.

Raramente conseguimos resolver o problema completamente com uma única cirurgia.

Cada caso deve ser individualizado quanto as escolhas de tratamento e a avaliação médica deve, obrigatóriamente, incluir exame físico e de imagem para documentação e definição do tipo de cirurgia e melhor momento para a sua realização.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br

Crianças com encurtamento da perna: Quando, por que e como tratar?

Por que devemos tratar a desigualdade no comprimento dos membros inferiores?

Quais os prejuízos que o encurtamento de uma das pernas produz na qualidade de vida da criança e adolescente?

Qual o valor do encurtamento aceitável, sem qualquer prejuízo para as articulações?

A marcha normal, apresenta simetria de movimentos nos membros inferiores, entre o pé que esta apoiado no solo (fase de apoio) e o pé que esta fora do apoio no chão (fase de balanço).

Esses movimentos dos membros inferiores, permitem que a locomoção ocorra sem desvio vertical no centro de gravidade do corpo, ou seja, sem oscilação do corpo, para cima e para baixo nos momentos em que apoiamos um pé e retiramos o outro do chão.

A desigualdade no comprimento dos membros inferiores produz alterações significativas na marcha da criança, ou seja, começa a apresentar claudicação (mancar) e, na dependência do valor do encurtamento, sobrecarga mecânica nas aticulações envolvidas.

A claudicação apresentada, ocorre justamente porque, quando apoiamos o pé do lado curto no chão, existe um desvio para baixo do centro de gravidade do corpo, enquanto que, quando apoiamos o pé do lado longo, existe um desvio para cima do corpo, promovendo assim uma marcha completamente assimétrica , não harmoniosa e com gasto de energia aumentado.

 

Existem mecanismos de compensação desenvolvidos pelo próprio organismo que visam minimizar o encurtamento do membro inferior, tentando fazer com que a marcha fique mais simétrica.

Com intúito de tentar alongar a perna curta, dois mecanismos são desenvolvidos:

- A criança começa a caminhar na ponta do pé no lado menor, porque com isso, o apoio da frente do pé no chão faz com que esse lado, durante a marcha, fique um pouco maior;

- Obliquidade pélvica, ou seja, o osso do quadril do lado curto é desviado para baixo, tentando também alongar o membro.

A marcha da criança sofre com as consequências geradas, ou seja, caminha na ponta do pé, no lado curto e  tem assimetria na cintura devido a escoliose compensatória desenvolvida (desvio lateral da coluna).

Existe também um mecanismo compensatório que visa encurtar o lado maior, durante a marcha.

A criança deixa de esticar completamente o quadril e joelho no lado maior e com isso tenta fazer com que este lado diminua de tamanho durante a marcha, o que acaba também contribuindo para uma marcha mancando e muito assimétrica

A criança ou adolescente pode ter dor devido a desigualdade no comprimento das pernas?

Sim, como vimos, o surgimento de escoliose compensatória, sobrecarrega os músculos da coluna lombar causando lombalgia e, a obliquidade pélvica faz com que o quadril do membro inferior maior apresente sobregarga mecânica com surgimento de artrite degenerativa progressiva e dor, em longo prazo, desde que o encurtamento não seja tratado.

 

Qual o valor de encurtamento que produz prejuízo para as articulações?

Estudos revelam que, encurtamentos maiores ou iguais a 2 cm são prejudiciais a qualidade de vida do paciente pois, produz degeneração progressiva e dolorosa das articulações, além de um grande prejuízo na locomoção.

Portanto, quando estamos diante de um jovem paciente que tem a previsão de encurtamento, na maturidade do esqueleto, maior ou igual a 2 cm, precisamos obrigatoriamente, tratá-lo para que atinja a maturidade com os membros inferiores equiparados no tamanho.

A desigualdade de comprimento das pernas na criança pode ser tratada de diversas formas.

As modalidades de tratamento existentes são:

- Compensação no calçado;

- Inibição do crescimento da perna maior (procedimento cirúrgico conhecido como epifisiodese);

- Alongamento da perna menor (procedimento cirúrgico conhecido como alongamento ósseo);

- Encurtamento cirúrgico da perna maior.

As indicações para cada uma dessas modalidades, dependem de diversos parâmetros.

Precisamos ter informações como:

- Causa do encurtamento;

- Idade da criança, cronológica e óssea; 

- Medida atual da diferença no comprimento dos membros inferiores;

- Qual o valor da diferença de comprimento no final da maturidade do esqueleto (para esse calculo usamos o método multiplicador de Paley);

- Existência de deformidade angular nos membros inferiores, ou seja, joelhos valgo (para dentro) ou joelhos varo (arqueamento das pernas);

- Existência de limitação na mobilidade das articulações que estejam contribuindo para o encurtamento.

No quesito comprimento dos membros inferiores, desigualdades maiores ou iguais a 2 cm precisam ser tratadas para evitar degeneração articular por sobrecarga mecânica, além de tornar a marcha mais eficaz.

Com a análise ortopédica completa do problema, podemos programar o tratamento sempre visando, equiparar a diferença no comprimento dos membros inferiores para que a saúde das articulaões seja preservada e a marcha corrigida.

Conclusões:

O encurtamento do membro inferior em crianças e adolescentes é um muito assunto importante.

O tratamento precisa ser realizado e uma completa avaliação médica é fundamental para a programação.

A desigualdade no comprimento dos membros inferiores é uma frequente causa de claudicação (mancar). 

Um abraço a todos,

Dr. Mauricio Rangel

Tel.: (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239

E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br