Tuberculose óssea em crianças. Como suspeitar?

Todos nós conhecemos a forma pulmonar da turberculose mas, muitos desconhecem a forma extra-pulmonar da doença.


No Brasil, a tuberculose pulmonar é uma doença endêmica.


Faz parte do calendário de vacinação das crianças, a vacina BCG, que deve ser aplicada no primeiro mês de vida e tem como objetivo estimular o sitema immunológico para as defesas contra a bactéria da tuberculose.


A vacina não impede que a criança tenha tuberculose, apenas impede as formas graves da doença.


A tuberculose pulmonar é transmitida por via respiratória, através da disseminação da bactéria por gotículas expelidas durante a tosse das pessoas com a doença.


A bactéria se aloja nos pulmões podendo ou não levar a doença.


Se o sistema imunológico estiver competente, os anticorpos inativam a bacteria alojada nos pulmões e não ocorre a doença. 


Em situações onde há diminuição da imunidade ou, quando a bactéria consegue superar as defesas do organismo, ocorrerá a doença pulmonar ou qualquer forma extra-pulmonar.

A turberculose óssea:




Como a bactéria, que se aloja nos pulmoes, chega até o osso?


Na verdade, os pulmões são apenas a porta de entrada da bactéria para o interior do organismo.


Ao chegar no pulmão, a bactéria atinge a corrente sanguínea e fica circulando pelo organismo porém, sendo inativada pelo sistema imunológico. Através do sangue, atinge diversos orgãos inclusive os ossos e articulações.




A infecção óssea:




A tuberculose óssea tem uma evolução lenta e progressiva, diferente das infecções ósseas não tuberculosas, que apresentam evolução rápida e grave.






O quadro clínico:




- Dor no segmento acometido, geralmente na coluna vertebral (espondilodiscite) mas, pode acometer qualquer osso ou articulação;


- Geralmente a intensidade da dor é leve mas, como a evoluçao é longa,  há  piora progressiva;


- Criança começa a mancar, ter dificuldade para sentar e ficar em pé;


- Febre intermitente, geralmente a tarde ou final do dia (vespertina) e perda de apetite e peso podem estar presentes;


- Abatimento e piora progressiva do estado geral da criança




O exame físico:




Geralmente encontramos o segmento acometido doloroso, com diminuiçao da mobilidade, podendo estar inchado mas, sem sinais inflamatórios como vermelhidão, aumento da temperatura local, comuns das infecções não tuberculosas.




A investigação:




Em qualquer suspeita de infecção esquelética, seja tuberculosa ou não, é fundamental a realização de exames de imagem (RX) e laboratório (sangue)




A radiografia:




Como a tuberculose é uma patologia de evolução lenta, geralmente, quando a criança chega a consulta, já haverá alteração radiológica no segmento acometido.


A imagem que mais se associa a tuberculose ossea é semelhante a um cisto dentro do osso, próximo a região de crescimento do osso, como a imagem abaixo.

Há uma imagem arredondada, parecendo um orifício dentro do osso em questão.


Só esta imagem, nao é suficiente para o diagnóstico por que, existem inúmeras outras patologias ósseas com imagem semelhante podendo inclusive, ser identica a  infecção não tuberculosa.




O laboratório:




As alterações existentes, também não são específicas de tuberculose, os exames só revelam que existe uma patologia infecciosa em questão, sem identificar a causa.




O diagnóstico de certeza:




A única forma é através da identificação da bactéria causadora da doença em amostras de tecido colhido através de cirurgia (biópsia da lesão) ou, através das alterações microscópicas existentes neste tecido (exame patológico)




O tratamento:

Geralmente é medicamentoso com medicamentos específicos fornecidos pelo Ministério da Saúde.


O tempo de tratamento é longo, sendo exigido terapia medicamentosa por 9 meses, para os casos osteoarticulares.


Cirurgia ortopédica é indicada para casos com falha do tratamento medicamentoso isolado ou, quando há formaçao de abscesso intra articular, exigindo drenagem.


Na coluna vertebral, cirurgia é o tratamento de escolha quando há deformidade e comprometimento neurológico com fraqueza muscular, por compressão da medula espinhal.




Conclusões:




Tuberculose deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de infecções esqueléticas em crianças.


Embora não seja a causa mais comum, deve ser investigada principalmente nos casos em que a resposta ao tratamento habitual não ocorre.


Para o diagnóstico de certeza é necessário a identificação da bactéria em amostras de tecido infectado.




Um abraço a todos
Dr. Mauricio Rangel.